李 諾，孫忠人，李曉寧，楊 洋

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，哈爾濱 150001）

吞咽障礙（dysphagia）是腦卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可達(dá)30%以上[1]，長期的吞咽障礙會導(dǎo)致誤吸、嗆咳，產(chǎn)生營養(yǎng)不良、脫水、呼吸道阻塞、吸入性肺炎以及恐懼吞咽心理等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。根據(jù)臨床實(shí)踐，針刺在吞咽障礙的治療中療效確切。研究[3]表明，透刺吞咽針法治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著，其作用機(jī)制可能與恢復(fù)舌骨喉復(fù)合體的提拉動力有關(guān)。咽期吞咽障礙[4]在臨床上常見，咽期吞咽障礙病變部位的確定對于針刺選穴的指導(dǎo)具有至關(guān)重要的作用。近年來，吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study, ⅤFSS）在吞咽障礙的診斷治療應(yīng)用愈發(fā)廣泛，對針刺精準(zhǔn)位置的選擇具有重大意義。本研究基于ⅤFSS 檢查，探討透刺吞咽針法對腦卒中后咽期吞咽障礙患者舌骨喉復(fù)合體功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月－2019 年1 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸四病房診治的60 例腦卒中后咽期吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為透刺吞咽針法組與常規(guī)針刺組，各30 例。常規(guī)針刺組，男19 例，女11 例；腦出血7 例，腦梗死23 例，平均年齡（58.80±1.79）歲，平均病程（19.33±1.08）d。透刺吞咽針法組，男16 例，女14 例；腦出血10 例，腦梗死20 例，平均年齡（56.10±1.51）歲，平均病程（20.13±0.92）d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》擬定[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定[6]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查，證實(shí)有延髓運(yùn)動神經(jīng)核上部位的梗塞或出血病變導(dǎo)致吞咽功能障礙者；2）符合腦卒中后吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）吞咽造影評估過程中有咽期吞咽困難異常表現(xiàn)，如吞咽反射啟動異常、吞咽過程中發(fā)生誤吸、舌骨上抬位移不足、會厭谷/梨狀竇/咽后壁有食物滯留或殘留、腭咽反流等者；4）洼田飲水試驗(yàn)篩查（洼田飲水試驗(yàn)II ～I(xiàn)II 級）者；5）MMSE 量表[7]評測結(jié)果為正?；蜉p度認(rèn)知功能障礙能夠配合試驗(yàn)研究者；6）符合針灸適應(yīng)癥，患者本人能接受針灸治療；7）自愿參加本次研究，依從性好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥者；8）年齡45 ～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）患嚴(yán)重原發(fā)性慢性疾病，有臟器、內(nèi)分泌或造血系統(tǒng)、嚴(yán)重的語言理解障礙和精神病者；3）腦干梗塞、廣泛性腦梗死、意識和認(rèn)知能力受損、無法合作者；4）妊娠或者哺乳期婦女；5）咽喉部局部病變者；6）伴有潰瘍及出血傾向者；7）依從性差、不能判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

1）未能按照研究計(jì)劃治療，臨床療效和分析不符合研究要求者；2）研究期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或事故，重大疾病或并發(fā)癥，以及未能按照研究計(jì)劃隨訪者；3）由于其他原因，在預(yù)定的治療方案完成前退出研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 藥物治療，采用個體化藥物治療，使患者血壓、血糖血脂指標(biāo)值控制在正常范圍內(nèi)。針灸治療，取穴、操作、留針時(shí)間及療程參照文獻(xiàn)[8]中腦卒中后吞咽障礙的治療方案確定。

1.5.2 透刺吞咽針法組 取穴：雙側(cè)提舌骨1 穴（位于頸前部，下頜骨下方凹陷，前正中線旁開1 寸）[3]。操作方法參照文獻(xiàn)[9]中腦卒中后吞咽障礙的治療方案確定。

1.5.3 常規(guī)針刺組 取穴及操作均參照《針灸治療學(xué)》[10]記載方法，留針時(shí)間及療程均同透刺吞咽針法組。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 ⅤFSS 檢查 通過ⅤFSS 檢查評估吞咽反射啟動是否異常、喉骨上抬幅度、會厭及咽后壁是否存在有食物滯留或殘留等表現(xiàn)，判斷患者是否存在咽期吞咽功能障礙，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病例記錄吞咽過程中舌骨最大位移（Hyoid excursion maximum，Hm）來作為療效評定指標(biāo)。

1.6.2 洼田飲水試驗(yàn) 洼田飲水試驗(yàn)共分5 個等級：1 級最高，無吞咽功能障；5 級最低，患者存在嚴(yán)重的吞咽功能障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食[11]。

1.6.3 FOIS 評分 通過了解患者進(jìn)食方式，進(jìn)食質(zhì)地是否存在限制來評估患者吞咽功能障礙嚴(yán)重程度及整體營養(yǎng)獲得情況。共分為7 個等級，其中7 級為最優(yōu)，可以正常進(jìn)口飲食沒有特殊限制，1 級為最差，患者完全不能進(jìn)行進(jìn)口攝食，必須依賴補(bǔ)液等手段來獲得人體必須的養(yǎng)分[12]。

1.6.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：吞咽障礙癥狀明顯改善或消失，評分結(jié)果提高2 級及以上；有效：吞咽障礙有所改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1 級，營養(yǎng)狀況良好；無效：吞咽障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗(yàn)無變化[13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，通過秩和檢驗(yàn)分析單項(xiàng)有序數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)，以P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后舌骨最大位移比較

見表1。

表1 2 組治療前后舌骨最大位移比較（±s ，n = 30） mm

表1 2 組治療前后舌骨最大位移比較（±s ，n = 30） mm

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與常規(guī)針刺組比較，△△P ＜0.01

組別 治療前 治療后透刺吞咽針法組 8.66±0.10 16.98±1.25##△△常規(guī)針刺組 8.47±0.10 10.52±0.15##

2.2 2 組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較（±s ，n = 30） 分

表2 2 組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與常規(guī)針刺組比較，△P ＜0.05

組別 治療前 治療后透刺吞咽針法組 2.70±0.09 1.40±0.10##△常規(guī)針刺組 2.63±0.89 1.87±0.12##

2.3 2 組治療前后FOIS 評分比較

見表3。

表3 2 組治療前后FOIS 評分比較（±s ，n = 30） 分

表3 2 組治療前后FOIS 評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與常規(guī)針刺組比較，△△P ＜0.01

組別 治療前 治療后透刺吞咽針法組 2.03±0.14 3.83±0.12##△△常規(guī)針刺組 2.07±0.13 2.90±1.21##

2.4 2 組臨床療效結(jié)果比較

見表4。

表4 2 組臨床療效結(jié)果比較（n = 30） 例

3 討論

我國腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率較高，咽期吞咽障礙主要表現(xiàn)為序貫性降低導(dǎo)致的咽喉部肌肉力量下降、肌肉協(xié)調(diào)能力差、環(huán)咽肌順應(yīng)性降低和打開不全，從而出現(xiàn)較嚴(yán)重的誤吸、嗆咳等臨床表現(xiàn)，主要機(jī)制為舌骨喉復(fù)合體提升不足。

腦卒中后咽期吞咽困難的患者舌骨向上位移和向前位移幅度都有所減少。舌骨向上位移減少導(dǎo)致舌骨喉復(fù)合體向上提拉不足，造成喉前庭關(guān)閉不良。如果喉部閉合不良則進(jìn)食嗆咳、誤吸或發(fā)音困難。有研究表明，舌骨上肌群的收縮對咽期整個舌骨向前及向上移動十分關(guān)鍵，下頜舌骨肌等肌肉的收縮使舌骨向上移動，舌下神經(jīng)支配的頦舌骨肌收縮促進(jìn)舌骨向前移動[14]，帶動喉部向上發(fā)生位移，使會厭反轉(zhuǎn)，關(guān)閉喉前庭,能夠在咽期階段保護(hù)氣道、防止誤吸[15]。

洼田飲水試驗(yàn)由洼田俊夫于1982 年提出，是目前應(yīng)用廣泛的吞咽障礙篩查量表之一，用于反應(yīng)患者的液體吞咽功能以及患者在飲水時(shí)是否存在嗆咳癥狀。FOIS 量表由CRARY 等人于2005 年提出，用于評估患者是否依賴鼻飼進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食食物性狀選擇情況，通過觀測患者攝食情況來評價(jià)吞咽功能的改善程度。兩種量表的使用，既可用于確定臨床入組患者吞咽障礙的級別，又可用于評價(jià)患者受損吞咽功能的恢復(fù)情況。

ⅤFSS 檢查又稱電視X 線吞咽功能檢查，可用于進(jìn)行錄像，記錄所看到的口、咽、喉的吞咽運(yùn)動形成，觀察舌骨位移幅度，可以識別異常的吞咽成分（肌群），常用于分析吞咽啟動、喉上抬，誤吸等，以獲知患者吞咽功能情況，是目前咽期吞咽障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn)[16]，用來監(jiān)測患者的病情變化趨勢，協(xié)助臨床醫(yī)生有針對性的治療舌骨上抬無力導(dǎo)致舌骨喉復(fù)合體提拉不足，造成喉前庭關(guān)閉不良引發(fā)誤吸及嗆咳的癥狀，加速疾病的治愈進(jìn)程。

現(xiàn)代針刺研究[9]表明，提舌骨1 穴下為下頜舌骨肌、頦舌肌，局部分布有舌下神經(jīng)，舌神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)。一方面，通過針刺提舌骨1 穴刺激下頜舌骨肌、頦舌肌可以逆行刺激相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)和重建，加強(qiáng)肌群力量，改善咽喉部肌肉異常運(yùn)動模式，促進(jìn)舌運(yùn)動，主要治療舌骨喉復(fù)合體提升不足引起的吞咽障礙；另一方面，通過針刺頸部腧穴刺激口咽部、舌骨上肌群上傳到皮質(zhì)腦干束，加速側(cè)支循環(huán)建立，挽救處于缺血缺氧的腦細(xì)胞，使腦細(xì)胞活性增強(qiáng)，建立完整的反射弧效應(yīng)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)的功能，從而促進(jìn)吞咽機(jī)能的恢復(fù)。手少陰心經(jīng)循行經(jīng)過咽喉，“經(jīng)脈所過，主治所及”[17]，又因“心主血脈藏神”，針刺此穴可恢復(fù)心神之司，以充元神，為治療吞咽障礙的要穴，能夠治療腦卒中后出現(xiàn)元神失用及官竅不利的癥狀，并且提舌骨1 穴位于咽部，局部取穴，針刺此穴可疏調(diào)咽部氣機(jī)、疏通咽喉部血絡(luò)，使氣血滋養(yǎng)咽喉，血行則筋脈得以濡養(yǎng)，有利于吞咽諸肌的神經(jīng)肌肉解剖功能恢復(fù)。

“刺之要，氣至而有效”[18]。臨證之時(shí)，針刺得效之要在于得氣。臨床研究表明，針刺手法的運(yùn)用可以促進(jìn)得氣。本研究在準(zhǔn)確選擇穴位的基礎(chǔ)上，注重手法的量化，采用透刺法治療腦卒中后咽期吞咽障礙。透刺法又稱透穴或透刺[19]，是一種重要的針刺操作手法。透刺吞咽針法可歸屬于斜刺平透法[20]，采用一穴透多經(jīng)的方法，相比普通針刺而言，具有刺激強(qiáng)度更大、刺激范圍更廣、得氣感更強(qiáng)的特點(diǎn)，針刺提舌骨1 穴，能夠激發(fā)頸項(xiàng)部經(jīng)氣，達(dá)到“通關(guān)過節(jié)”目的，關(guān)節(jié)通利則咽喉肌肉力量恢復(fù)，則飲水不嗆。同時(shí)，透刺吞咽針法可以減少進(jìn)針次數(shù)，在提高療效的同時(shí)減少因針刺帶來的痛感。

本研究通過ⅤFSS 造影檢查對腦卒中后咽期吞咽障礙患者的病變部位進(jìn)行確定，對選穴進(jìn)行定位，觀察患者攝入不同種類、濃度的食物在造影檢查下的變化，結(jié)合洼田飲水試驗(yàn)、FOIS 量表對患者的吞咽功能進(jìn)行評價(jià)，使評價(jià)指標(biāo)的客觀性及選穴的精準(zhǔn)性得到了保證。研究結(jié)果顯示，對于腦卒中后咽期吞咽障礙患者，采用透刺吞咽針法干預(yù)治療，干預(yù)后的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺組；舌骨最大位移、洼田飲水試驗(yàn)評分、FIOS 評分改善程度均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組，提示透刺吞咽針法治療腦卒中后咽期吞咽障礙效果顯著。本研究將ⅤFSS 檢測作為確定咽期吞咽障礙病變部位的影像學(xué)支持，精準(zhǔn)選穴，使針刺產(chǎn)生的針感直達(dá)病所，促進(jìn)了吞咽靶器官功能的恢復(fù)，達(dá)到了良好的治療效果。