顏培玉，潘 穎*，張愛(ài)臣*，葉 聰，苑家林，劉倩宇，齊 山

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦科，長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院中醫(yī)科，長(zhǎng)春 130033）

異位妊娠在臨床中十分常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為受精卵在子宮外著床，發(fā)生于輸卵管妊娠的概率為95%。這種疾病的誘因較多，包括輸卵管妊娠術(shù)后、輸卵管炎癥以及手術(shù)史等。近年來(lái)，由于性生活過(guò)早、盆腔手術(shù)、性傳播疾病、婦科顯微手術(shù)的增多和促排卵技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的病發(fā)率明顯升高[1]。隨著科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療水平逐漸提升，通過(guò)應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）及生化指標(biāo)孕酮的水平，運(yùn)用婦科彩超等儀器輔助檢查等方式可以早期發(fā)現(xiàn)并且診斷異位妊娠。但實(shí)際臨床工作中，缺少發(fā)現(xiàn)輸卵管妊娠早期診斷的特異性指標(biāo)，特別是一些有生育要求且妊娠早期位置不明的病人，可能延誤治療疾病的時(shí)機(jī)[2]。臨床上，輸卵管妊娠治療的方式大致分為手術(shù)治療與藥物治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，手術(shù)治療多采取腹腔鏡下根治或者保守性手術(shù)，會(huì)引發(fā)較多并發(fā)癥，而且損傷較大，甚至?xí)：Φ缴δ?，即使成功治療，也?huì)產(chǎn)生局部黏連或疤痕，并對(duì)輸卵管功能及通暢程度產(chǎn)生影響，導(dǎo)致妊娠率有所下降，發(fā)生異位妊娠的概率也會(huì)隨之增加，若患者病情嚴(yán)重，將會(huì)發(fā)生不孕等，對(duì)患者的身心健康構(gòu)成極大威脅[3]。對(duì)于大多數(shù)年輕有生育要求的女性，曾經(jīng)一側(cè)附件進(jìn)行過(guò)治療的女性會(huì)優(yōu)先選擇藥物保守治療。藥物保守治療包括中藥與西藥治療，現(xiàn)階段，臨床上治療這一疾病時(shí)，應(yīng)用西藥治療比較廣泛，常用藥物有甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮等，但會(huì)產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，而且治療時(shí)間比較長(zhǎng)，患者不易認(rèn)可[4]。因此，如何降低藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、提升治愈率，已經(jīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)[5]。本研究主要探究中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的臨床療效以及最佳用藥方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018 年1 月－2019 年12 月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院診治的異位妊娠并符合藥物保守治療指征的62 例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各31 例。治療組，年齡 16 ～ 36歲，平均（28.5±4.4）歲，停經(jīng)時(shí)間 32 ～ 66 d，孕齡（45.4±8.6）d，初次妊娠15 例，再次妊娠16 例，包塊最大直徑（3.3±1.0）cm，血β-HCG（574.7±409.9）U·L-1。對(duì) 照 組，年 齡 19 ～ 40歲，平均年齡（29.8±5.1）歲，停經(jīng)時(shí)間36 ～ 71 d，孕齡（47.7±9.2）d，初次妊娠13 例，再次妊娠18 例，包塊最大直徑（2.9±1.1）cm，血β-HCG（473.3±484.9）U·L-1。2 組入院時(shí)年齡、包塊最大直徑、孕齡及血β-HCG 含量等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；2）患者同意采取藥物保守治療，并且簽署知情同意書(shū)；3）實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能、肝腎功能以及血常規(guī)等正常者；4）經(jīng)B 超檢查后，患者未出現(xiàn)活動(dòng)性腹腔出血癥狀；5）在研究前2 周內(nèi)，并未采取任何相關(guān)治療，也未進(jìn)行同類(lèi)藥物治療；6）無(wú)藥物治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不滿(mǎn)足輸卵管妊娠者；2）患者伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；3）患者的病歷資料不完整，不利于療效判斷[6-7]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組選用西藥保守治療。首次療程治療方法：肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，肌注每次30 mg，每日1 次。服用米非司酮，每日2 次，分早晚服用，早服用35 mg，晚服用40 mg，1 個(gè)治療周期為3 d，用藥 2 h 后，方可進(jìn)食，患者在治療后，每隔3 d 時(shí)間對(duì)血β-HCG 進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)患者血β-HCG 水平的變化狀況，后續(xù)重復(fù)3 ～5 個(gè)療程予米非司酮，方法同上；若保守治療期間出現(xiàn)劇烈腹痛及腹腔內(nèi)出血，血β-HCG 非但未下降還有升高需轉(zhuǎn)急診行手術(shù)治療。

1.3.2 治療組 治療組選用中西醫(yī)結(jié)合保守治療。治療方法：西醫(yī)療法與對(duì)照組相同，首次療程給藥方法：接受西醫(yī)治療的第3 天，配合宮外孕二號(hào)方中藥治療，方藥組成：紫草粉30 g，天花粉30 g，川芎10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，赤芍15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，蜈蚣2 條，若患者伴有惡心、嘔吐癥狀，需加吳茱萸5 g，若伴有腹瀉癥狀，需加白術(shù)10 g，茯苓15 g；用水煎煮，每日1 劑，分早晚口服2 次，1 周為1 個(gè)療程，持續(xù)治療1 ～2個(gè)療程；患者在治療后每隔5 d 進(jìn)行復(fù)查血β-HCG，根據(jù)患者血β-HCG 水平的變化情況重復(fù)2 ～3 個(gè)療程給藥；若保守治療期間出現(xiàn)劇烈腹痛及腹腔內(nèi)出血， 血β-HCG 非但未下降還有升高需轉(zhuǎn)急診行手術(shù)治療。

1.4 療效平價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1）治愈：病人就診時(shí)的臨床癥狀消失，如腹痛、陰道出血等，血β-HCG 降低到正常范圍內(nèi)波動(dòng)，B超顯示未見(jiàn)附件區(qū)包塊；2）顯效：病人與就診時(shí)相比癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血β-HCG 降低但未到正常范圍內(nèi)，B 超顯示附件區(qū)有包塊，但包塊體積與就診前比較明顯縮??；3）有效：病人與就診時(shí)相比癥狀好轉(zhuǎn)，血β-HCG 降低但未到正常范圍內(nèi)，B 超顯示附件區(qū)有包塊，但包塊體積與就診前比較縮?。?）無(wú)效：病人與就診時(shí)相比癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，血β-HCG未降低或出現(xiàn)升高，B 超顯示附件區(qū)有包塊，包塊體積無(wú)變化或中轉(zhuǎn)手術(shù)[5]?？傆行?（治愈+顯效+有效）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

記錄2 組陰道流血時(shí)間、腹痛時(shí)間、血β-HCG降為正常水平時(shí)間以及附件包塊消失時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，t 檢驗(yàn)； P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組腹痛、陰道流血、包塊消失、血β-HCG 降至正常水平所需時(shí)間比較

見(jiàn)表1。

表1 2 組腹痛、陰道流血、包塊消失、血β-HCG 降至正常水平所需時(shí)間比較（±s ，n = 31） d

表1 2 組腹痛、陰道流血、包塊消失、血β-HCG 降至正常水平所需時(shí)間比較（±s ，n = 31） d

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

組別 腹痛 陰道流血 包塊消失 血β-HCG 降至正常水平治療組 5.13±1.43# 5.10±1.51# 12.52±3.22# 11.68±3.53#對(duì)照組 9.32±1.96 8.87±2.69 17.29±1.43 16.26±4.68

2.2 2 組臨床療效結(jié)果比較

見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效結(jié)果比較（n = 31） 例

3 討論

異位妊娠常見(jiàn)部位是輸卵管妊娠，通常異位到輸卵管的妊娠囊使局部組織抗氧化能力、代謝能力下降，微循環(huán)功能受阻，導(dǎo)致管腔以及周?chē)装Y、水腫，臨床發(fā)生流產(chǎn)或破裂會(huì)誘發(fā)劇烈腹痛和腹腔大出血，嚴(yán)重時(shí)患者有生命危險(xiǎn)[8]?，F(xiàn)階段，臨床治療方法主要分為手術(shù)治療與保守治療。手術(shù)治療常用于以下癥狀：1）患者伴有生命體征不穩(wěn)定或存在腹腔內(nèi)出血征象；2）異位妊娠有進(jìn)展者（如血β-HCG ＞3 000 U·L-1或持續(xù)升高、出現(xiàn)胎心搏動(dòng)以及附件區(qū)大包塊等）；3）隨診不可靠者；4）藥物治療禁忌證或無(wú)效者；5）持續(xù)性異位妊娠者[1]?；颊哌M(jìn)行手術(shù)后，會(huì)對(duì)管腔的自然結(jié)構(gòu)與完整性造成破壞，而且術(shù)后也會(huì)發(fā)生異位妊娠，不僅會(huì)對(duì)患者及其家庭造成心理壓力，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。隨著影像醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)師對(duì)于異位妊娠也有了更加深入的認(rèn)知，很多異位妊娠可以實(shí)現(xiàn)早期診斷，并采取保守治療的方式，使患者的生育需求得到滿(mǎn)足[10]。保守治療指征：1）無(wú)藥物治療的禁忌證；2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；3）妊娠囊直徑＜4 cm；4）血β-HCG ＜2 000 U·L-1；5）無(wú)明顯內(nèi)出血[1]。對(duì)患者進(jìn)行藥物保守治療時(shí)，通常是利用藥物將滋養(yǎng)細(xì)胞與存活胚胎滅活[11]。

MTX 作為一類(lèi)抗葉酸類(lèi)抗腫瘤藥物，基本原理是對(duì)二氫葉酸還原酶進(jìn)行抑制，產(chǎn)生細(xì)胞毒性，對(duì)RNA、DNA、蛋白質(zhì)合成起到干擾作用，研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，這種物質(zhì)能夠?qū)ε咛プ甜B(yǎng)細(xì)胞增殖產(chǎn)生抑制作用，從而破壞絨毛，導(dǎo)致胚胎壞死、脫落吸收，但不會(huì)影響到機(jī)體輸卵管正常組織，可以維持正常的排卵功能。米非司酮是一種抗孕激素藥物，主要機(jī)理為與孕酮受體相結(jié)合后，會(huì)生成一定的效應(yīng)，具有抗著床、促進(jìn)宮頸成熟等作用，與糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，將會(huì)促進(jìn)妊娠絨毛組織以及蛻膜變性，導(dǎo)致機(jī)體中的黃體生成素濃度下降，釋放內(nèi)源性前列腺素，最后誘發(fā)胚胎死亡[14-16]，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用?；颊卟捎梦魉幹委煟瑫?huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的不良反應(yīng)，甚至還會(huì)發(fā)生劇烈惡心、嘔吐等癥狀，且具有較長(zhǎng)的治療周期，不易吸收死亡胚胎，會(huì)誘發(fā)感染，促使輸卵管局部黏連或堵塞，最后發(fā)生重復(fù)異位妊娠以及繼發(fā)不孕。

從中醫(yī)角度來(lái)看，異位妊娠的發(fā)病因素和先天腎氣不足、氣虛無(wú)力運(yùn)送孕卵，導(dǎo)致不能將胚胎運(yùn)送到胞宮，或盆腔宿有瘀滯，沖任不暢等原因有關(guān)[2]，可以總結(jié)為氣滯血瘀、氣虛血瘀以及痰濕瘀阻[17]。在宮外孕二號(hào)方中，赤芍、丹參通經(jīng)止痛、活血化瘀[18]；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，并且可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力；桃仁活血化瘀，具有抗凝作用；三棱破血消積，莪術(shù)破氣止痛，二者結(jié)合，可兼顧氣血[19]；川芎行氣開(kāi)郁、活血止痛；紫草清熱解毒、活血涼血；花粉止渴生津、排膿消腫；蜈蚣解毒散結(jié)、熄風(fēng)止痙。以上藥物聯(lián)用，起到消結(jié)理氣、活血化瘀等療效，減少血腫包塊、避免產(chǎn)生附件黏連、緩解西藥的不良反應(yīng)，降低再次發(fā)生異位妊娠的概率[6]。除此之外，以宮外孕二號(hào)方為基礎(chǔ)，按照患者的癥狀不同，設(shè)計(jì)出具有針對(duì)性的治療方案，能夠顯著提高治療效果，避免出現(xiàn)MTX 不良反應(yīng)[20]。

本研究采用回顧性分析的方式，研究了本院近2 年來(lái)選用中西醫(yī)結(jié)合保守治療異位妊娠的病例。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療組的臨床癥狀改善時(shí)間與治療有效率顯著更佳（P ＜0.05）。由此表明，中藥聯(lián)合MTX 及米非司酮治療異位妊娠的治療時(shí)間短，安全有效，可以在臨床上進(jìn)行廣泛推廣及應(yīng)用。