張 晶，趙書彬，張曦元，熊麗輝

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

胃脘痛[1]也稱為胃痛，為內(nèi)科常見疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等疾病。目前臨床分型尚不統(tǒng)一，可能與居住環(huán)境，飲食習(xí)慣，情志變化及勞倦所傷密切相關(guān)。寒性胃脘痛較為常見，當(dāng)機(jī)體感受外在寒邪，或者過食生冷，都會(huì)傷及脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常。寒邪凝滯，衛(wèi)陽被遏，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，胃失和降，不通則痛。治以良附丸溫中散寒、行氣止痛。組方高良姜味辛性熱，歸脾胃經(jīng)，為祛寒濕、溫脾胃的要藥；香附辛平，微苦干，歸肝脾三焦經(jīng)，為疏肝解郁，理氣調(diào)中的常用藥。以此二藥為基礎(chǔ)，辨證加減，效果顯著。臨床上西醫(yī)主要通過抑酸、殺菌等方法治療本病，中醫(yī)可以根據(jù)不同體質(zhì)不同證型提供個(gè)性化的治療方案，隨癥加減。我們通過Meta 分析良附丸加味對(duì)于寒性胃脘痛的治療作用，以期為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）公開發(fā)表的良附丸加味治療寒性胃脘痛的相關(guān)文獻(xiàn)；2）納入患者明確診斷為胃脘痛，且為實(shí)寒或虛寒型；3）納入文獻(xiàn)均為臨床對(duì)照試驗(yàn)；4）文獻(xiàn)中治療組為良附丸加減，可以輔助其它療法；5）病例資料完整。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）數(shù)據(jù)不完整的文章和會(huì)議報(bào)道；2）重復(fù)發(fā)表的文章；3）未設(shè)置對(duì)照組的臨床研究；4）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范的文章。

1.3 文獻(xiàn)檢索

檢索Pubmed、EMbase、CNKI、維普期刊資源整合平臺(tái)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，檢索時(shí)間從建庫至2019 年4 月2 日。中文檢索“良附丸”“胃脘痛”“消化性潰瘍”“脾胃虛寒”“胃實(shí)寒”等。英文檢索“Liang Fu Pill”“epigastric pain”“peptic ulcer”“spleen and stomach deficiency cold”“stomach excess cold”等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與提取

2 名專業(yè)人員嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以文章的題目為主進(jìn)行初次篩選，之后根據(jù)文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、主要內(nèi)容進(jìn)行第2 次篩選，交叉核對(duì)后篩選出符合納入要求的文獻(xiàn)，如果2 人出現(xiàn)分歧，可以找第三方進(jìn)行評(píng)定，最后達(dá)成一致。將所納入文獻(xiàn)的有效信息進(jìn)行提取，包括文章作者、論文發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、干預(yù)措施、療程、基線特征等。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3 軟件中針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來源等7 個(gè)方面。每項(xiàng)內(nèi)容采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“未知風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”來評(píng)價(jià)。其中滿足以上5 項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的默認(rèn)為A 級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)。其中滿足1 項(xiàng)或并不完全滿足，為B 級(jí)中等風(fēng)險(xiǎn)。1 項(xiàng)都沒滿足或使用錯(cuò)誤的，為C 級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)越高，偏倚的可能性越大。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。包括χ2檢驗(yàn)、固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)于二分類變量計(jì)數(shù)資料可采用比值比（OR）和95%可信區(qū)間（CI）表達(dá)。若納入研究數(shù)≥10 則進(jìn)行漏斗圖分析，確定偏倚程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

嚴(yán)格依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文章標(biāo)題、摘要及全文，最終篩選符合條件的中文文獻(xiàn)17 篇，文獻(xiàn)篩選過程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)納入

共納入17 篇文獻(xiàn)[3-19]，其中治療組863 例，對(duì)照組838 例，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)上述質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可知納入的17 項(xiàng)試驗(yàn)均為B 等級(jí)。文獻(xiàn)中均有交代基線特征，試驗(yàn)預(yù)先指定的檢驗(yàn)指標(biāo)均有報(bào)告，具有研究的目的與意義。文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析和總結(jié)見圖2 與圖3。其中2項(xiàng)試驗(yàn)[5,17]分別采用隨機(jī)數(shù)字表法和抽簽方法產(chǎn)生隨機(jī)序列，具有可靠性，1 項(xiàng)試驗(yàn)[14]對(duì)照組和治療組來源不同，故認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)較高。其它僅提起選用隨機(jī)方法抽取樣本，并未做詳細(xì)說明。17 項(xiàng)試驗(yàn)均未提及分配隱藏。2 項(xiàng)試驗(yàn)[8,19]提到采用雙盲，其余未做說明，默認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)較低。結(jié)局盲法評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)未進(jìn)行詳細(xì)說明，我們默認(rèn)個(gè)別可能會(huì)對(duì)結(jié)局有影響。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和研究結(jié)果及其它偏倚來源，風(fēng)險(xiǎn)較小。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)

2.4 結(jié)果

2.4.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 全部17 篇文獻(xiàn)合并分析，采用χ2檢驗(yàn)異質(zhì)性，若P ＞0.1 和I2＜50%， 說明納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性較好，異質(zhì)性較小，可以采用固定效應(yīng)模型；若P ＜0.1 和I2≥50%，說明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=12.15，P = 0.73 ＞0.1，I2＝0%，表明納入的文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性。單項(xiàng)研究對(duì)異質(zhì)性的影響，見表2。

表2 單項(xiàng)研究對(duì)合并效應(yīng)量和異質(zhì)性的影響

2.4.2 臨床療效 納入文獻(xiàn)同質(zhì)性較好，對(duì)其臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總有效率為二分類變量資料，采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）表達(dá)，結(jié)果見圖4。合并效應(yīng) OR =5.57，95% 的可信區(qū)間（CI）為[4.00，7.76]，Z=10.14，P ＜0.000 01，合并的的菱形與無效線不相交，大多單個(gè)研究的橫線也與其不相交，代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明治療組優(yōu)于對(duì)照組，臨床效果顯著。其中貢獻(xiàn)率較大的有6 項(xiàng)研究[5,7,10,13,14,18]，居中的8 項(xiàng)[8,9,11,12,15,16,17,19]，較小的2 項(xiàng)[4,6]。圖中菱形與直線不相交，且位于其右側(cè)，結(jié)合貢獻(xiàn)率及表2，可見有利事件的發(fā)生較多。

圖4 良附丸加味治療寒性胃脘痛總有效率森林示圖

2.4.3 發(fā)表偏倚評(píng)估 采用“倒漏斗”圖對(duì)17 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果見圖5。納入文獻(xiàn)的相對(duì)值大多集中在漏斗圖的中上部，其中95%點(diǎn)落在區(qū)域內(nèi)，可能不存在異質(zhì)性，或者差異性較小。結(jié)合表2，其中1 項(xiàng)試驗(yàn)[8]與總的效應(yīng)量相差大，可信區(qū)間小。提示可能存在少量偏倚，或者有些陰性結(jié)果未能發(fā)表，出現(xiàn)缺角。

圖5 總有效率漏斗示圖

3 討論

寒性胃脘痛是常見病、多發(fā)病[20]。本文共納入有效文獻(xiàn)17 篇，其中年齡最小者14 歲，最大者74歲，平均年齡為40.70 歲（其中1 項(xiàng)試驗(yàn)未說明[19]），男性占54.73%，女性占45.27%（其中1 項(xiàng)試驗(yàn)未說明[4]），提示臨床中胃脘痛的發(fā)病性別比例相差不大，以中年人居多；臨床治療時(shí)間7 ～120 d，病程 2 d ～23 年，相對(duì)而言，胃實(shí)寒較虛寒病程短，治療時(shí)間短，良附丸加味對(duì)于胃實(shí)寒和虛寒都具有很好的療效，所以在寒性胃脘痛的初期，可以選擇良附丸加味治療，縮短病程，從而減輕痛苦。

文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，胃實(shí)寒易伴寒凝、氣滯，臨床治療中良附丸佐以活血化瘀，行氣解郁藥，胃虛寒多伴陽虛，良附丸佐以溫中補(bǔ)虛為主，一般用良附丸合黃芪建中湯或小建中湯效果顯著。文獻(xiàn)研究胃實(shí)寒的臨床報(bào)道較少，治療較為單一[21-22]，主要采用良附丸加味治療，肝郁氣滯明顯者，香附加量，佐以柴胡、郁金、玫瑰花；寒邪客胃明顯者，高良姜加量，佐以桂枝、烏藥、干姜；疼痛較重，加川楝子、延胡索、芍藥加甘草；胃脹者，加枳實(shí)、厚樸；泛酸者，加烏賊骨、瓦楞子；納差者，加雞內(nèi)金，炒麥芽，炒谷芽等。胃虛寒的報(bào)道頗多，且治療措施多樣[23-25]。

本研究存在一定的局限性，首先從表2 我們可以看到將其中1 項(xiàng)研究[8]刪除，與之前總的效應(yīng)量相比差別較大，可能對(duì)結(jié)果存在影響。仔細(xì)閱讀發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不存在特殊情況，所以不予排除。其次，納入文獻(xiàn)的隨機(jī)分配方式、隱匿分組及是否使用盲法等沒有做具體說明，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密，無法確定其試驗(yàn)過程嚴(yán)謹(jǐn)性，可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚，從而降低結(jié)論的可靠性。再次，陽性結(jié)果文獻(xiàn)易被納入研究，而陰性結(jié)果的則不易被接受和發(fā)表，都會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。因此我們要保證實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的合理性，明確分配方法，全面檢索文獻(xiàn)，提高M(jìn)eta 分析的科學(xué)性，從而為臨床提供更客觀的治療依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)良附丸加味對(duì)于寒性胃脘痛的治療具有一定的優(yōu)勢，但對(duì)于胃實(shí)寒和虛寒是否發(fā)揮同樣的作用仍需進(jìn)一步探討，良附丸加味結(jié)合穴位敷貼或者針灸推拿，是否效果更佳，也有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。