卞麗娟，袁 玲，汪 娟，方 麗，郭苗苗，呂 佳，王立峰

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，南京 210008）

化療是惡性腫瘤的重要治療手段之一，可抑制患者病情發(fā)展，在一定程度上延緩患者生存期[1]。化療藥物在作用于腫瘤細(xì)胞的同時，對正常細(xì)胞也有一系列的不良反應(yīng)，如骨髓抑制反應(yīng)表現(xiàn)的白細(xì)胞減少，使得患者免疫功能受損，增加感染概率[2-3]；大部分患者需長期接受化療，這對患者機(jī)體造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，給患者帶來較大的困擾和痛苦，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、感染等癥狀，降低患者生活質(zhì)量，影響患者身心健康[4-6]。部分腫瘤患者化療期間，由于缺乏疾病相關(guān)知識，對化療的作用缺乏正確的認(rèn)知，常常出現(xiàn)各種并發(fā)癥或其他身心不適，影響患者治療依從性，部分患者甚至對化療產(chǎn)生懷疑而拒絕治療，延誤疾病的診治[7-8]。有研究指出，系統(tǒng)的健康教育可以通過改變患者對疾病的認(rèn)知，緩解患者的緊張、焦慮等不良情緒，影響治療效果，也會對預(yù)后有一定影響。傳統(tǒng)的健康教育方法主要以知識灌輸為主，未考慮患者個體差異，因此對健康教育的時間、方式、內(nèi)容未充分考慮，也未評估患者的接受能力，健康教育的效果不佳。KANO 需求分析模型是由日本質(zhì)量管理學(xué)家狩野紀(jì)昭提出，根據(jù)不同類型的質(zhì)量特性和客戶的滿意關(guān)系，將產(chǎn)品的質(zhì)量分為魅力質(zhì)量、一元質(zhì)量、必備質(zhì)量、無關(guān)質(zhì)量和逆向質(zhì)量因素，其作為典型的定性分析模型，引入到醫(yī)院管理流程中，幫助醫(yī)護(hù)人員識別患者的需求[9-11]。本研究應(yīng)用KANO 需求分析模型，兼顧質(zhì)性研究和量性研究，通過自擬問卷對患者的健康教育需求進(jìn)行調(diào)查，對結(jié)果進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，并在腫瘤化療患者中應(yīng)用，取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月－2019 年1 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科住院的患者146 例作為研究對象，年齡30 ～65 歲，平均年齡（49.96±5.01）歲；男81 例，女65 例；鼻咽癌 28 例，胃癌 58 例，肝癌24 例，胰腺癌20，食管癌16 例。按照入院先后順序，分為干預(yù)組和對照組，各73 例。2 組在年齡、手術(shù)原因方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者經(jīng)臨床診斷為惡性腫瘤；2）患者實(shí)施化療；3）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書；4）患者有 6 個月以上的生存期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者存在言語或認(rèn)知障礙；2）有嚴(yán)重軀體或精神疾病者；3）不配合治療者。

1.3 治療方法

2 組均實(shí)施常規(guī)的治療和護(hù)理措施。對照組采用傳統(tǒng)的健康教育方法，予患者入院指導(dǎo)，告知化療期間注意事項(xiàng)及預(yù)防化療不良反應(yīng)的方法，指導(dǎo)合理飲食，幫助患者提高對疾病和化療的認(rèn)知，主動與患者溝通，密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時做好心理疏導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于KANO模型的健康教育內(nèi)容。

1.3.1 基于KANO 模型的腫瘤化療患者健康教育需求調(diào)查 在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上，設(shè)計基于KANO 模型的腫瘤患者健康教育需求調(diào)查表，該調(diào)查表涵蓋腫瘤知識、治療、護(hù)理要點(diǎn)、飲食、運(yùn)動等方面，包括24 個問題。問卷均是由成對的問題構(gòu)成，每個問題包括5 個答案，因此會有5×5種可能答案，每種答案對應(yīng)1 個分類定義，A 表示魅力屬性，M 表示必備屬性，O 表示期望屬性，I表示無差異屬性，R 表示與假設(shè)相反的屬性。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士于2016 年9 月－12 月對50 名患者實(shí)施調(diào)查，通過KANO 模型進(jìn)行需求分析，必備屬性9 個（45%），期望屬性8 個（ 40%），魅力屬性2 個（10%），無差異屬性1 個（5%）。其中必備屬性9 個，包括疾病相關(guān)知識、治療方案、化療方案、化療副作用預(yù)防、化療副作用處理、其他用藥指導(dǎo)、PICC 的維護(hù)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)，期望屬性8 個，包括心理支持、預(yù)防感冒、發(fā)熱的處理、正確的刷牙、漱口、坐浴方法、預(yù)防便秘、靜脈保護(hù)方法：魅力屬性有2 個，包括良好生活習(xí)慣和各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)指標(biāo)介紹，無差異屬性包括1個，個人外形美觀的保持。

1.3.2 根據(jù)KANO 模型分級，優(yōu)化健康教育實(shí)施 1）于患者入院前2 d、住院期間、出院前予患者3 次個性化的健康教育，主要內(nèi)容是必備屬性中的內(nèi)容，每次30 ～40 min。健康教育采用一對一、面對面交流的形式，讓患者家屬理解和接受，必要時進(jìn)行現(xiàn)場演示。對于期望屬性的內(nèi)容，住院期間通過微信公眾號推送給患者，每日推送1 篇科普文章，所有科普內(nèi)容均來自于腫瘤專業(yè)書籍、期刊，經(jīng)過研究小組篩選，并由專業(yè)設(shè)計師最終設(shè)計成具有文字、圖片、視頻的文案，患者閱讀后，回復(fù)理解或不理解，對于不理解的內(nèi)容，護(hù)士予個別輔導(dǎo)；必要時邀請臨床醫(yī)生和心理咨詢師予專業(yè)化指導(dǎo)。魅力屬性的內(nèi)容和無差異屬性的相關(guān)知識也編輯在微信公眾號內(nèi)，患者根據(jù)興趣進(jìn)行自行閱讀，如有疑問，主動找醫(yī)護(hù)人員提問，醫(yī)護(hù)人員及時答疑解惑。2）結(jié)合象限圖分析，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)。對于優(yōu)勢區(qū)健康教育內(nèi)容予繼續(xù)保持。需改進(jìn)區(qū)的重要度較高而滿意度較低的項(xiàng)目是健康教育改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容，該部分內(nèi)容由研究小組采用頭腦風(fēng)暴的方式集體討論，分析健康教育的內(nèi)容和形式中存在的問題，制定改進(jìn)措施，通過積極改進(jìn)護(hù)士健康教育態(tài)度、方式、方法，如注意健康教育時良好的服務(wù)態(tài)度、耐心傾聽、認(rèn)真解答患者的疑問，每次健康教育完成時對患者進(jìn)行恰當(dāng)提問，聽取患者的反饋，并及時給予評價，提高健康教育的成效。觀察區(qū)的內(nèi)容重要度和滿意度都比較低，不需要立即改進(jìn)，可以作為次要改進(jìn)項(xiàng)目。保留區(qū)的重要度較低而滿意度較高，繼續(xù)保持，在健康教育過程中可以不必花費(fèi)大量時間。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 健康知識知曉率 采用自行研制的量表進(jìn)行調(diào)查，包括腫瘤相關(guān)疾病知識、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)、生活起居、化療相關(guān)知識等，共有30 個題目，答對80%即可認(rèn)為患者知曉，統(tǒng)計所有患者的知曉率。該問卷由患者在治療前后分別填寫。

1.4.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） 該量表包括2 個子量表，每個子量表由7 條項(xiàng)目組成，分別用于評估患者的焦慮狀態(tài)（HADS-A）和抑郁狀態(tài)（HADS-D），每1 個項(xiàng)目均采用Likert 4 級評分法進(jìn)行評價（0 ～3 分），HADS-A 和HADS-D 量表的評分區(qū)間均為0 ～21，患者評估所得分?jǐn)?shù)越高顯示其焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。該問卷由患者在治療前后分別填寫。

1.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 包括食欲不振、氣促、便秘、嘔吐。

1.4.4 護(hù)理滿意度 采用由諶永毅編制的腫瘤住院患者護(hù)理滿意度問卷[12]進(jìn)行評價，包括感知質(zhì)量、品牌形象、服務(wù)預(yù)期、疾病壓力、患者滿意、患者抱怨、患者忠誠等7 個維度，共28 個問題，采用Linker 5級評分法進(jìn)行評價，分別為完全不同意，不同意，一般，同意，完全同意，滿分140 分，分值越高表明患者對服務(wù)的滿意度越高。該問卷由患者在治療后填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）與百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計推斷，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后健康知識知曉率比較

見表1。

表1 2 組治療前后健康知識知曉率比較（n = 73） 例（%）

2.2 2 組治療前后焦慮與抑郁評分比較

見表2。

表3 2 組治療前后焦慮與抑郁評分比較（±s ，n = 73）分

表3 2 組治療前后焦慮與抑郁評分比較（±s ，n = 73）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 焦慮評分 抑郁評分對照組 治療前 13.2±1.7 12.8±1.9治療后 11.5±1.9# 10.4±1.4#觀察組 治療前 13.1±1.5 12.6±1.7治療后 7.8±1.6#△ 7.5±1.5#△

2.3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

見表3。

表3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n = 73） 例

2.4 2 組護(hù)理滿意度比較

實(shí)施基于KANO 模型的健康教育模式后，患者滿意度評分由（97.5±10.3）分提高至（121.8±12.7）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

腫瘤化療患者要承受疾病、經(jīng)濟(jì)、社會、人際交往等各方面的壓力?；熓悄[瘤全身性治療的主要方法，常導(dǎo)致患者焦慮、抑郁甚至絕望，影響患者的睡眠和食欲[13]。90%以上的腫瘤患者初次化療期間會出現(xiàn)疲乏、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。不良反應(yīng)不僅增加了生理上的痛苦，也影響患者的生活質(zhì)量，同時加重患者不良情緒，延長治療時間，影響治療效果，使得患者喪失康復(fù)信心[14]。研究[15-16]表明，對腫瘤化療的患者實(shí)施有目標(biāo)、有計劃健康教育，提供科學(xué)、有效的個性化的健康指導(dǎo)，幫助患者改善不良的生活習(xí)慣，提高患者對疾病的認(rèn)知，使患者保持積極的心態(tài)接受化療，有助于患者疾病的康復(fù)。

KANO 模型是探討服務(wù)質(zhì)量屬性，識別顧客滿意因素的一種工具[17]。本研究采用基于KANO 模型的健康教育模式對腫瘤化療患者實(shí)施健康教育，有針對性地對不同患者給予個性化指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組健康知識知曉率顯著高于對照組，焦慮、抑郁評分顯著低于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，患者滿意度評分提高，各項(xiàng)目差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），表明KANO 模型可以簡單易行的分析和識別某種服務(wù)屬性，準(zhǔn)確定位患者對服務(wù)需求的質(zhì)量屬性。本研究通過KANO 模型對患者的健康教育需求進(jìn)行調(diào)查，分析腫瘤化療患者健康需求狀況，對健康教育需求項(xiàng)目予以量化，進(jìn)而制定健康教育策略，充分滿足患者需求，找到提升護(hù)理服務(wù)的正確方向。根據(jù)KANO 模型對健康教育屬性的分類，做到有的放矢，有效識別患者的需求，為患者服務(wù)提供依據(jù)，對患者迫切需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的介紹，幫助患者掌握必備知識，對于其他非重點(diǎn)的內(nèi)容，則通過微信公眾號的形式，幫助患者最大程度獲取知識，提高健康教育成效。根據(jù)患者的自身情況，制定不同的健康教育方案，調(diào)節(jié)患者生理和心理狀態(tài)，幫助患者以最佳的狀態(tài)完成化療療程。部分患者缺乏相關(guān)護(hù)理知識、病情變化快、心情急切，對護(hù)理需求較其他患者更多、更復(fù)雜，此時，護(hù)理人員給予針對性的指導(dǎo)和關(guān)注，從生理和心理上給予全方位的指導(dǎo)，給予優(yōu)質(zhì)、高效的支持性照護(hù)。健康教育的過程中加強(qiáng)醫(yī)患溝通，從細(xì)微處關(guān)心和尊重患者的感受，各個環(huán)節(jié)中與患者交流，了解患者對健康教育的掌握情況，充分體現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念，增加患者對醫(yī)護(hù)人員的親切感和信任感。

綜上所述，基于KANO 模型的健康教育模式可以根據(jù)患者的需求提供針對性改進(jìn)服務(wù)，優(yōu)化必備指標(biāo)，充實(shí)和提高魅力指標(biāo)和期望指標(biāo)，確切掌握患者對健康教育的需求，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。