馬 丹，史雙文，沈娟娟，曹 彥，張文風(fēng)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

疾病的發(fā)生是多因素的，人類疾病與健康狀況的空間分布變遷規(guī)律早已成為一門新興學(xué)科?！蹲匀豢茖W(xué)學(xué)科辭典》指出[1]，醫(yī)學(xué)地理學(xué)，又稱地理醫(yī)學(xué)，是研究地理環(huán)境對(duì)居民健康的影響和疾病在地理環(huán)境中的發(fā)生及其分布規(guī)律,合理利用和改善地理環(huán)境以保護(hù)居民健康，預(yù)防疾病的科學(xué)。在中國(guó)幾千年歷史長(zhǎng)河中，人們很早就認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生具有明顯的地域性特點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》以五方之域的不同地理特點(diǎn)分析易于產(chǎn)生的疾病及對(duì)應(yīng)的治療方法，開啟了地域醫(yī)學(xué)的先河。歷代對(duì)中醫(yī)地域醫(yī)學(xué)的研究不斷深入。著名醫(yī)家謝觀言[2]：“吾國(guó)地大物博，跨有寒溫?zé)崛龓?，面積之廣，等于歐洲。是以水土氣候、人民體質(zhì)，各地不同。”中國(guó)疆域遼闊，地形各異，地域環(huán)境差異較大，對(duì)人體的體質(zhì)健康及疾病不同種類的發(fā)生都有著一定的影響。

所謂“時(shí)勢(shì)造英雄”，溫病和疫病的流行促使醫(yī)家不斷地精進(jìn)醫(yī)術(shù)，探尋新的理論與治療方法，并以此著書立說，傳于后世。故以中醫(yī)“因地制宜”理論為指導(dǎo)，通過《中國(guó)醫(yī)籍考》《宋元明清醫(yī)籍考》、李經(jīng)緯主編《中醫(yī)人物詞典》等文獻(xiàn)資料，梳理有關(guān)溫病學(xué)和疫病學(xué)相關(guān)理論和專著及醫(yī)家，篩選較有影響力、有獨(dú)到見解、流傳較廣的著作，從中確定醫(yī)家及其行醫(yī)地域，探究各時(shí)期名家醫(yī)著醫(yī)案中疫病發(fā)生的性質(zhì)及其特點(diǎn)與地域因素的相關(guān)性，挖掘各局部地域發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，為建立可預(yù)測(cè)、可預(yù)防、個(gè)體化的中醫(yī)疫病預(yù)警模型提供借鑒。

1 先秦至?xí)x唐時(shí)期疫病地域分布

根據(jù)國(guó)內(nèi)著名溫病學(xué)家劉景源對(duì)溫病學(xué)與疫病學(xué)的研究[3]，可將溫病學(xué)與疫病學(xué)的發(fā)展分為三個(gè)階段，萌芽階段－先秦至?xí)x唐時(shí)期、成長(zhǎng)階段－宋金元時(shí)期、形成發(fā)展階段－明清時(shí)期。先秦至?xí)x唐時(shí)期為疫病發(fā)展的萌芽階段，從整體來看，此時(shí)期《內(nèi)經(jīng)》雖然指出了地域環(huán)境與人體疾病之間的密切關(guān)系，但對(duì)于溫病與疫病的發(fā)病因素尚集中于氣候因素的探究中，地域因素的研究較少，且無專門的溫病學(xué)和疫病學(xué)著作。據(jù)《溫病源流論》一書統(tǒng)計(jì)[4]，《內(nèi)經(jīng)》中明確記載溫病病名的十二篇，六十余處，包括溫病、溫疫、大疫、五疫、溫癘等。如《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載“冬傷于寒，春必溫病”，《素問·六元正紀(jì)大論》中有“寒來不殺，溫病乃起”“氣乃大溫，草木乃榮，民乃病，溫病乃作”，雖對(duì)溫病與疫病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，但多與四時(shí)氣候異常密切相關(guān)。此后，《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《肘后備急方》《諸病源候論》《備急千金要方》《千金翼方》及《外臺(tái)秘要》等醫(yī)籍中，均有對(duì)溫病與疫病的論述，但基本承襲《傷寒例》“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖，而反大寒；夏時(shí)應(yīng)熱，而反大涼；秋時(shí)應(yīng)涼，而反大熱；冬時(shí)應(yīng)寒，而反大溫”[5]之說，認(rèn)為溫病、時(shí)行疫氣均為氣候的異常所致，較少談及其與地域的關(guān)系。

巢元方的《諸病源候論》分類詳明，首列時(shí)氣病、溫病、疫癘病諸候，對(duì)此進(jìn)行專篇探討。在疫癘病諸侯中指出：“夫嶺南青草、黃芒瘴，猶如嶺北傷寒也。南地暖，故太陰之時(shí)，草木不黃落，伏蟄不閉藏，雜毒因暖而生”[6]。認(rèn)為，南北地域不同，導(dǎo)致疫病有寒熱之別，北方干燥寒冷，南方溫和潮濕，故多發(fā)溫毒疫氣。

唐代孫思邈在《備急千金要方·辟溫》中首次提出溫病陰陽(yáng)毒一說，創(chuàng)制6 首方劑清熱涼血以治療溫病，并提出醫(yī)者應(yīng)充分考慮到地域的不同，用藥應(yīng)不同。其言：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕??；關(guān)中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅(jiān)硬，腠理閉實(shí)，用藥重復(fù)”[7]。

先秦至?xí)x唐時(shí)期因未形成?？浦?，以論述溫病和疫病學(xué)理論的醫(yī)家作為研究對(duì)象，共納入醫(yī)家6 人（見醫(yī)家地域分布圖1），其中張仲景地處河南南陽(yáng)；王叔和地處山東微山；葛洪雖為江蘇人，但在廣州修道著述；巢元方、孫思邈、王燾（山西太原人，后遷至陜西）均在陜西。從納入醫(yī)家的行醫(yī)地域來看，先秦至隋唐疫病的發(fā)生主要以北方地區(qū)為主，分布較為均衡的出現(xiàn)在政治經(jīng)濟(jì)文化集中的黃河中下游區(qū)域，如陜西、山東、河南等地，這也與唐以前我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)文化的中心以黃河流域一帶為主相吻合，一則當(dāng)時(shí)的西安、洛陽(yáng)等地由于人口密度大成為疫情多發(fā)地，二則南方地區(qū)人口稀少，對(duì)疫情的記錄也有一定的欠缺。

地域分布圖1

2 宋金元時(shí)期疫病地域分布

先秦至唐疫病地域分布圖

宋金元時(shí)期為溫病與疫病學(xué)的成長(zhǎng)階段，仍舊沒有出現(xiàn)專門的溫病學(xué)和疫病學(xué)專著，但對(duì)溫病與疫病學(xué)的認(rèn)識(shí)有了較大的進(jìn)展，并開始注意到地域與溫病和疫病發(fā)生的相關(guān)性。納入論述有關(guān)溫病與疫病理論的醫(yī)家12 人（見醫(yī)家地域分布圖2），其中浙江4 人（朱肱、陳言、施發(fā)、朱丹溪），江蘇2 人（滕伯祥、王履），河南2 人（郭雍、李杲），安徽1 人（程杏軒），河北1 人（劉完素），湖北1 人（龐安時(shí)），福建1 人（湯尹才）。

龐安時(shí)、朱肱等人仍沿襲《傷寒例》《備急千金要方》之論，將溫病分為新感溫病、伏氣溫病，并開始注意到氣候、地域環(huán)境、個(gè)人體質(zhì)與溫病治療之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)西北與江淮之地的用藥差別。其言：“桂枝湯，自西北二方居人，四時(shí)行之，無不應(yīng)驗(yàn)。自江淮間，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩半兩；夏至后有桂枝證，可加知母一兩，石膏二兩，或加升麻半兩。若病患素虛寒者，正用古方，不在加減也”[8]。

陳言在《三因極一病證方論》中除了指出非時(shí)的溫暖之氣或清寒之氣可以導(dǎo)致疫病以外，還強(qiáng)調(diào)地域環(huán)境是疫病發(fā)生的關(guān)鍵因素，不容忽視：“況疫之所興，或溝渠不泄，溢其穢惡，熏蒸而成者；或地多死氣，郁發(fā)而成者；或官吏枉抑，怨而成者。世謂獄溫、傷溫、墓溫、廟溫、社溫、山溫、海溫、家溫、灶溫、歲溫、天溫、地溫等，不可不究”[9]。

宋金元時(shí)期從納入醫(yī)家的行醫(yī)地域來看，溫病發(fā)生的地域化開始顯現(xiàn)，宋代開始從晉唐以前黃河流域?yàn)橹行霓D(zhuǎn)為向長(zhǎng)江流域?yàn)橹行模绕渲聊纤纹赜陂L(zhǎng)江及其以南地區(qū)。其一是由于宋王朝的南遷，人口大規(guī)模的遷移帶來南方人口數(shù)量的激增，使得“陽(yáng)之所勝之處”“霧露所聚之地”患“溫病”“濕病”的人口基數(shù)大量增加[10]；其二政治經(jīng)濟(jì)文化中心的轉(zhuǎn)移，江蘇、浙江一帶逐漸成為水陸交通的樞紐，都加劇了疫病的傳播；其三原本北方醫(yī)家所善用的傷寒之法不能起效，使得南方地區(qū)對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)也迅速成長(zhǎng)起來，對(duì)疫病的研究愈加深入。金代主要位居北方，所以其所列醫(yī)家集中在北方地域。元代則是集中在長(zhǎng)三角為主的江蘇、浙江、安徽三個(gè)地域?？梢娬麄€(gè)宋金元時(shí)期疫病的分布區(qū)域以由北方為主轉(zhuǎn)以長(zhǎng)江流域及以南地區(qū)占據(jù)2/3。

醫(yī)家地域分布圖2

宋金元疫病疫病圖

3 明清時(shí)期疫病地域分布

明清時(shí)期是中國(guó)歷史上疫情爆發(fā)的最高峰，也是溫病學(xué)和疫病學(xué)發(fā)展的成熟階段，溫病學(xué)和疫病學(xué)的?？浦鲝V泛出現(xiàn)，種類繁多，內(nèi)容豐富，并形成了溫病學(xué)理論體系。因此，明清時(shí)期僅納入溫病學(xué)和疫病學(xué)專著。根據(jù)《宋元明清醫(yī)籍年表》統(tǒng)計(jì)[11]，宋元明清溫病學(xué)著作136 部，其中宋代無?？浦?，元代溫病學(xué)和疫病學(xué)專著1 部（已列入第二階段）；明代溫病學(xué)和疫病學(xué)專著6 部，涉及醫(yī)家5人（見醫(yī)家地域分布圖3），浙江2 人，江蘇1 人，江西1 人，陜西1 人；清代溫病學(xué)和疫病學(xué)著作129部，涉及醫(yī)家113 人，地域不詳16 人，共計(jì)97 人次在統(tǒng)計(jì)之列（見醫(yī)家地域分布圖3），其中江蘇34 人，浙江24 人，山東5 人，湖南5 人，湖北4 人，安徽4 人，廣東4 人，四川3 人，江西3 人，河南3 人，上海2 人，福建2 人，天津2 人，河北1 人，遼寧1 人。從納入醫(yī)家的行醫(yī)地域來看，明代正處于積淀發(fā)展階段，溫病學(xué)和疫病學(xué)理論雖然在大量醫(yī)學(xué)著作中有所記述，但專科著作遠(yuǎn)不及清代，納入的醫(yī)家主要行醫(yī)分布區(qū)域?yàn)榻K、浙江、江西、陜西。從清代納入醫(yī)家地域分布來看，溫病和疫病分布較多的地域第一名為江蘇（占35.1%），第二為浙江（占24.7%），兩者之和超過半數(shù)以上，地域化特點(diǎn)十分明顯。其中江蘇以平原為主，是中國(guó)地勢(shì)最低的一個(gè)省區(qū)，且地處江淮沂沭泗五大河流下游，水資源極其豐富，以致洪水肆虐，水患過后則是溫疫大面積蔓延；同時(shí)地處淮河與京杭大運(yùn)河交匯點(diǎn)，是我國(guó)東西南北各地經(jīng)濟(jì)文化交往必經(jīng)之地，加劇了疫情傳播與擴(kuò)散，致使疫情不僅頻發(fā)，而且地域之廣，極為嚴(yán)重。正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f：“吾吳濕邪害人最廣”[12]。吳地包含了今江蘇、上海大部和安徽、浙江、江西的一部分，相當(dāng)于今長(zhǎng)江三角洲地區(qū)，位于長(zhǎng)江下游，是長(zhǎng)江入海之前形成的沖積平原，地處江、海交匯之地，此處河川縱橫，湖網(wǎng)棋布，是中國(guó)河網(wǎng)密度最高的地區(qū)，故濕氣甚重。且吳地屬于典型的亞熱帶季風(fēng)氣候，其最突出的特征就是夏季高溫多雨，濕熱并重。謝利恒[2]指出：“以蘇浙而論，長(zhǎng)江以南，錢塘以北，縱橫五十余縣境，皆太湖盆地也。土淺水多，蠶桑稻米之利，為全國(guó)上腴。然因海洋氣候之蒸發(fā)，濕溫癥獨(dú)多。”又吳地到明清時(shí)期早已成為政治經(jīng)濟(jì)文化中心，漕運(yùn)、鹽運(yùn)樞紐，人口稠密，流動(dòng)性大，也是溫病和疫病廣為傳播的一大因素。據(jù)龔勝生教授對(duì)我國(guó)瘟疫災(zāi)害的時(shí)空變化研究指出[13]，我國(guó)疫災(zāi)的發(fā)生具有人口密度依賴和空間蔓延的特性，因此在人口密度較高的沿海地區(qū)（如長(zhǎng)江三角洲）以及人口流動(dòng)性較強(qiáng)的交通樞紐城市（如蘭州、武漢、上海等）和交通要道沿線（陸路如甘肅河西走廊，水路如大運(yùn)河沿線）形成疫災(zāi)高發(fā)區(qū)。正因?yàn)槿绱?，清代的溫病四大家均生活在此地，葉天士、薛雪為江蘇吳縣人，吳鞠通為江蘇淮陰人，王士雄為浙江杭州人。

此外，山東、湖南、湖北、江西、廣東也是疫情好發(fā)地。從山東地理位置來看，地處華東沿海、黃河下游、瀕臨渤海、黃海，以山地丘陵為主，平原盆地交錯(cuò)分布。西北部為平原地貌，且京杭運(yùn)河的中北段途徑，水路交通便利，更有利于疫病的傳播。湖南省地處長(zhǎng)江中游，三面環(huán)山，由云貴高原自西向東向江漢平原過渡，屬于大陸性亞熱帶季風(fēng)濕潤(rùn)氣候，光照、溫度、水資源豐富，特殊的地域環(huán)境為濕熱病的滋生與傳播提供了條件，同時(shí)也推動(dòng)了醫(yī)家對(duì)溫病與疫病學(xué)理論的研究與探討。湖南省又是連通長(zhǎng)江中游與嶺南地區(qū)、西南地區(qū)的橋梁，如在清代13 個(gè)府州中，毗鄰兩廣的永州、郴州，雖社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平并不高，但地理位置優(yōu)越，地處南嶺北麓，不僅山地地區(qū)的濕熱氣候?yàn)橐卟〉漠a(chǎn)生提供了溫床，跨區(qū)域貿(mào)易也促使兩廣地區(qū)疫病的傳入[14]。

由此可見，明清疫病發(fā)生的地域化特點(diǎn)十分明顯，出現(xiàn)重心由北向南，由中原向沿海地區(qū)發(fā)展的趨勢(shì)，形成了以江蘇、浙江為核心的疫病分布區(qū)域，而西北疫病極為少見，如吳有性在《溫疫論·諸家溫疫正誤》中也指出[15]：“西北高厚之地，風(fēng)高氣燥，濕證稀有，南方卑濕之地，更遇久雨淋漓……故傷濕之證隨時(shí)有之?！?/p>

醫(yī)家地域分布圖3

明清疫病地域分布圖

所謂一方水土養(yǎng)一方人，歷代醫(yī)家對(duì)溫病學(xué)和疫病學(xué)相關(guān)理論的研究表明，先秦兩漢時(shí)期我國(guó)疫病研究主要分布于黃河中下游地區(qū)；至?xí)x唐仍以黃河流域?yàn)橹行?，?duì)溫病和疫病研究的地域分布明顯與人口密度相關(guān)，集中于西安、洛陽(yáng)等人口密度大的區(qū)域；宋金元時(shí)期對(duì)溫病與疫病學(xué)的認(rèn)識(shí)有較大發(fā)展，更由于宋王朝的南遷，帶動(dòng)了南方醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)溫病和疫病的研究區(qū)域有較大改變，由以黃河流域?yàn)橹行霓D(zhuǎn)為以長(zhǎng)江流域?yàn)橹行?；明清時(shí)期對(duì)溫病和疫病研究的分布地域化明顯，江蘇排名第一，緊隨其后的是浙江，形成了主要以長(zhǎng)三角等東南沿海地區(qū)為主的分布特點(diǎn)，此外山東、安徽、湖南、湖北、江西、廣東等交通便利、人口流動(dòng)大的地區(qū)也成為溫病和疫病的好發(fā)地。明確地域環(huán)境與疫病發(fā)生的相關(guān)性，為挖掘各局部地域發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，建立可預(yù)測(cè)、可預(yù)防、個(gè)體化的中醫(yī)疫病預(yù)警模型提供文獻(xiàn)資料。

醫(yī)家地域分布圖