羅金發(fā)，肖洪波，賴忠濤，張靚男

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

失語癥是以口語、書面語的理解表達障礙為主要表現(xiàn)的一種疾病，外側裂周皮質(zhì)語言帶、皮質(zhì)下核團功能區(qū)的損傷是疾病發(fā)生的根本原因。失語癥是腦卒中患者常見的臨床表現(xiàn)之一，相關數(shù)據(jù)表明，至少26%的腦卒中患者伴有腦卒中后失語癥(post-stroke aphasia, PSA)，嚴重影響患者日常生活及重返社會。隨著全球腦卒中患者的不斷增多，PSA已成為一個日益突出且亟待解決的問題。

針灸作為治療PSA的有效方法之一，已得到充分認可。頭針具有改善腦循環(huán)，促進語言活動神經(jīng)環(huán)路重建，激活大腦半球語言區(qū)的作用。焦氏頭針已廣泛應用于腦源性疾病的治療，可促進PSA語言功能的恢復。言語訓練是PSA患者重要的康復治療手段之一，通過聽覺、視覺及言語發(fā)音器官的反復刺激訓練，以激活言語中樞功能低下的神經(jīng)細胞，令殘存的語言功能得以充分利用。已有研究表明，頭針及言語訓練均在PSA的治療過程中發(fā)揮著重要作用，故筆者嘗試將焦氏頭針與言語訓練相結合應用于PSA的臨床治療中，觀察此聯(lián)合方案對PSA語言功能康復的影響，并以神經(jīng)系統(tǒng)電刺激結合言語訓練作為對照，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 ①腦卒中診斷標準參照中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為腦出血或腦梗死。②經(jīng)漢語失語成套測驗(aphasia battery of Chinese，ABC)明確診斷為失語癥。

1.2 納入標準 ①符合上述腦卒中及失語癥診斷標準者。②患者年齡范圍為22～83歲。③發(fā)病前患者意識、記憶及智力正常。④未參加其他語言功能相關康復治療者。⑤患者知情同意。

1.3 排除標準 ①年齡小于22歲或大于83歲者。②存在嚴重聽力、視力障礙者。③資料不全影響疾病判斷者。④有嚴重內(nèi)科疾病或精神疾病者。⑤非腦卒中原因所致的語言功能障礙者。

1.4 一般資料 研究對象均來自安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復一科自2020年1月1日至2020年7月31日收治的PSA患者。將符合納入標準的患者按隨機數(shù)字表法分為治療組、對照組。共納入患者62例，治療過程中兩組各脫落1例，兩組研究對象各30例。其中對照組男27例，女3例，平均年齡(58.20±14.67)歲，平均受教育時間(7.92±3.36)年；治療組男21例，女9例，平均年齡(51.30±14.77)歲，平均受教育時間(8.63±3.26)年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(性別：

χ

=3.750，

P

=0.053；年齡：

t

=-1.815，

P

=0.075；受教育年限：

t

=0.831，

P

=0.410)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用神經(jīng)系統(tǒng)電刺激聯(lián)合言語訓練治療。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)電刺激 采用神經(jīng)系統(tǒng)電刺激儀(長沙華力生物科技有限公司，HL-0817B)，操作時調(diào)頻設置為21.1 Hz，調(diào)比設置為80%通斷比，模式選定為吞咽言語訓練，治療時間設定為15 min。

(2)言語訓練 ①發(fā)音器官訓練：進行鼓腮、呲牙、噘嘴、伸縮舌等構音器官及發(fā)音訓練，初始訓練以口形及聲音支配控制唇舌運動練習為主，先進行韻母、聲母訓練，后以近似音的練習為主。②聽覺刺激：通過廣播、視頻等多媒體渠道進行文字、聽覺理解訓練，通過反復提供語言信號刺激思維。③發(fā)音肌肉訓練：失語癥患者多伴有發(fā)音動作相關肌肉不同程度的廢用性萎縮，重點對舌、口腔肌肉進行訓練，促進發(fā)音的準確性。④構音功能訓練：利用口部肌肉運動訓練發(fā)音轉化能力，并逐漸延長發(fā)音時間，按照字、詞、詞組、句子、短文順序進行訓練。⑤日常生活交流訓練：通過充分調(diào)動患者家屬積極性,囑其多對患者進行表揚、關心、鼓勵，在對話交流過程中強化聽、說、讀、寫訓練，增加詞匯量，改善語言表達能力。每日訓練30 min。

(3)療程 神經(jīng)系統(tǒng)電刺激儀治療及言語訓練每周6次，共治療6周。

2.1.2 治療組 采用焦氏頭針聯(lián)合言語訓練治療。

(1)焦氏頭針 ①取穴：言語一區(qū)(上點在前后正中線正中點向后0.5 cm處，下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處，治療部位為運動區(qū)的下2/5)、言語二區(qū)(頂骨結節(jié)后下方2 cm處引一平行于前后正中線的直線，向下取3 cm長直線)、言語三區(qū)(從耳尖直上1.5 cm處，向前及向后各引2 cm的水平線，共4 cm)。②操作：患者坐位，局部經(jīng)75%乙醇常規(guī)無菌操作后，施術者一手持無菌針灸針(蘇州天協(xié)牌，0.25 mm×40 mm)，另一手固定針刺區(qū)域，斜刺15°夾角由前向后進針，待針尖至帽狀腱膜下層時，使針與頭皮平行刺入約25～30 mm。行捻轉提插手法，頻率為每分鐘180～300次，維持1～2 min，留針30 min。

(2)言語訓練 操作與對照組一致。

(3)療程 焦氏頭針及言語訓練每周6次，共治療6周。

2.2 觀察指標

2.2.1 中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查(China rehabilitation research center aphasia examination，CRRCAE)量表由30個分測驗組成，分為9類項目(聽、說、復述、朗讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算)，考慮納入患者數(shù)學水平差異，故不進行計算能力測驗。每項測驗滿分6分，3 s內(nèi)回答正確計6分，15 s內(nèi)回答正確計5分，提示后回答正確計3分，提示后回答不正確計1分。

2.2.2 日常生活交流能力(communication abilities in daily living，CADL)量表0～33分為交流過程需全面輔助，34～67分為需大部分輔助，68～92分為能在家庭內(nèi)獨立交流，>92分為交流能力達實用水平，滿分100分，分值越高,表示交流能力越好。

2.2.3 簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE )共19項，分值范圍0～30分，分值越高，表示認知功能越好。

2.3 療效評價標準 療效評價標準參考PSA相關研究。選用波士頓診斷性失語癥檢查法(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)。BDAE將失語程度由重到輕分為0～5級，0級表示無有意義的言語或聽覺理解能力，5級表示語言功能基本接近正常，患者主觀可能存在困難，但聽者無明顯覺察。治療前后分別對患者進行BDAE評估，根據(jù)治療后BDAE失語癥嚴重程度分級改善水平來判定療效。①治愈：BDAE分級=5級；②顯效：BDAE分級<5級，但增加≥2級；③有效：BDAE分級<5級，但增加1級；④無效：BDAE分級增加0級。

3 結果

3.1 兩組治療前后CRRCAE評分比較 治療前兩組患者CRRCAE各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后CRRCAE量表各項評分均明顯升高(

P

<0.05)；兩組患者治療前后CRRCAE量表評分差值比較，治療組在聽、說、朗讀及抄寫方面評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后CRRCAE評分比較

3.2 兩組患者治療前后CADL、MMSE量表評分比較 治療前兩組患者CADL、MMSE量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后CADL、MMSE量表評分均明顯升高(

P

<0.05)；兩組患者治療前后MMSE量表評分差值比較，治療組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表2 兩組CADL、MMSE量表評分比較

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

PSA患者大多神志清醒, 無口咽部肌肉器質(zhì)性病變, 卻無法用語言清楚地表達, 表現(xiàn)為發(fā)聲困難、說話費力、表達不連貫、閱讀障礙、書寫異常等。本病屬中醫(yī)“喑痱”范疇，“喑”指舌強不能言，“痱”指足廢不能用?！毒霸廊珪け娼?jīng)臟諸證》：“舌強不能言者，心腎經(jīng)病?！敝嗅t(yī)認為PSA病位在腦，病機可歸納為風、火、瘀、痰四邪傷及心、肝、脾、腎四臟?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腦血管病變可能直接損傷語言功能區(qū)，而遠隔效應及鏡像區(qū)代償作用也是導致語言功能區(qū)出現(xiàn)異常的重要原因。因此，重建新的語言功能網(wǎng)絡，并加強語言系統(tǒng)殘存功能是促進語言功能恢復的核心要求。

諸多研究證實針灸療法尤其是頭針對PSA療效確切，頭針對頭面部穴位的刺激能夠調(diào)節(jié)全身的經(jīng)絡氣血運行，在腦卒中及腦卒中后遺癥的康復過程中顯現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。焦氏頭針是以大腦皮質(zhì)功能定位作為理論基礎的針刺療法，通過針刺頭皮上大腦皮質(zhì)功能的投射定位區(qū)，形成“皮質(zhì)—丘腦—皮質(zhì)”的神經(jīng)調(diào)節(jié)通路，以達到治療效果。焦氏頭針理論中，言語一區(qū)、言語二區(qū)及言語三區(qū)分別對應大腦皮質(zhì)功能區(qū)域的Broca區(qū)、Wernicke區(qū)及顳葉暈聽區(qū)，這些區(qū)域受到損傷分別表現(xiàn)為運動性失語、命名性失語及感覺性失語。故本研究選擇言語一區(qū)、言語二區(qū)、言語三區(qū)施行焦氏頭針治療，以求激活大腦整體語言區(qū)域傳導功能，達到加速語言功能恢復的目的。

言語訓練是PSA患者康復治療體系的重要組成部分，通過反復訓練聽覺、視覺以及語言發(fā)音器官，形成“刺激—反應—反饋回路”，加強腦功能的代償，最終實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重組，促進語言功能康復。言語訓練已在PSA康復治療中得到了廣泛應用，是PSA康復的基礎療法。本研究采用包括發(fā)音器官、發(fā)音肌肉、構音、聽覺刺激及日常生活交流等訓練在內(nèi)的言語訓練，結合焦氏頭針療法，能夠最大限度地促進PSA患者語言功能的恢復，幫助其融入未來生活、工作的溝通交流之中。

本研究選用CRRCAE量表全面評估PSA患者的聽、說、復述、朗讀、閱讀、抄寫、描寫、聽寫、計算等語言功能，選用CADL量表評估其日常生活交流能力，選用MMSE量表評估其認知功能，這些量表都已在臨床得到廣泛認可。另外，選用BDAE失語癥嚴重程度分級作為療效評價指標，該量表可以同時檢查患者的語言功能及非語言功能，可以對語言特征進行定性分析，從而確定失語癥的類型及嚴重程度。

本研究結果顯示，與治療前比較，治療組治療后CRRCAE量表各個領域評分均有明顯改善(

P

<0.05)，CADL、MMSE量表評分也有明顯提高(

P

<0.05)。這說明焦氏頭針結合言語訓練能夠提高PSA患者語言功能、日常生活交流能力以及認知功能。一項Meta分析顯示，頭針治療PSA有較好的療效，能夠改善患者口頭表達能力、理解力以及讀寫功能，這與本研究結果一致。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)。治療組治療前后CRRCAE量表中聽、說、朗讀及抄寫方面評分差值高于對照組(

P

<0.05)，MMSE評分差值亦明顯高于對照組(

P

<0.05)，說明焦氏頭針結合言語訓練治療PSA總體上優(yōu)于神經(jīng)系統(tǒng)電刺激儀結合言語訓練，焦氏頭針在聽、說、朗讀及抄寫方面療效突出。有研究指出，電刺激結合針刺及語言訓練治療缺血性PSA療效顯著，下一步研究可以采用三者結合的方式進行。

綜上所述，焦氏頭針結合言語訓練是PSA的有效治療方案, 在提高患者的語言能力、日常生活交流能力以及認知功能方面均具有良好療效。同時，此方案安全簡便,經(jīng)濟可行。