朱治法，蘇 麗，夏 霖，張 梅

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，安徽 合肥 230022；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

當(dāng)前抗腫瘤新藥層出不窮，治療方案更新較快，靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等先進(jìn)的治療藥物已在臨床中廣泛運(yùn)用，但仍然無法取代化學(xué)治療的地位和作用?；瘜W(xué)治療藥物給患者帶來獲益的同時，也會出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、骨髓造血抑制、肝腎功能損害、皮膚黏膜損傷等，其中惡心、嘔吐是最常見的消化道反應(yīng)。絕大多數(shù)的化學(xué)治療藥物均可引起惡心、嘔吐，輕者食欲下降、惡心，重者嘔吐劇烈、不能進(jìn)食。多柔比星、順鉑等高致吐性藥物發(fā)生化學(xué)治療相關(guān)性嘔吐的概率高達(dá)90%，使患者的痛苦增加，從而更加排斥化學(xué)治療，甚者可誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)受體拮抗劑是常見的針對化學(xué)治療相關(guān)性嘔吐的治療藥物，其對急性惡心、嘔吐的有效率為50%～70%，但對延遲性嘔吐有效率較低，該藥最常見不良反應(yīng)是便秘。5-HT受體拮抗劑的應(yīng)用使患者便秘的風(fēng)險增加，西醫(yī)對此以對癥治療為主，無特殊有效的防治辦法。中藥膏摩將中醫(yī)推拿學(xué)和中藥外治法相結(jié)合，使中藥透過體表作用于人體。該方法優(yōu)點(diǎn)是無需口服，減少胃腸道負(fù)擔(dān)，操作簡單，已有文獻(xiàn)報道其可以防治化學(xué)治療后消化道反應(yīng)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科采用消瘤通腑散膏摩治療30例腫瘤化學(xué)治療患者，發(fā)現(xiàn)其對于防治化學(xué)治療后延遲性嘔吐、便秘療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)細(xì)胞學(xué)或者病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，且具備化學(xué)治療指征。②患者年齡>18歲，預(yù)期生存期>3個月，美國東部腫瘤協(xié)作組織(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分≤2分。③化學(xué)治療前患者血常規(guī)、肝腎功能及凝血常規(guī)、心電圖無異常，無化學(xué)治療禁忌證。④患者依從性好，自愿接受本方案治療，且簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非化學(xué)治療原因引起惡心、嘔吐及便秘。②存在肝腎功能損害者。③對所用的藥物過敏者。④存在精神性病患或依從性差者。

1.3 一般資料 將2018年12月至2020年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科擬行化學(xué)治療的60例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤分期、ECOG評分、化學(xué)治療方案、化學(xué)治療劑量、既往化學(xué)治療周期方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 在化學(xué)治療時常規(guī)予以抑酸護(hù)胃、止吐等預(yù)防性處理。治療組在接受常規(guī)西醫(yī)預(yù)處理的同時，予以消瘤通腑散(川牛膝、炒白芍各20 g，細(xì)辛18 g，大黃、木香、厚樸、枳實(shí)各12 g，法半夏、干姜、丁香各9 g，全蝎6 g)膏摩腹部。上述中藥均采用配方顆粒劑，均由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥顆粒劑藥房提供。諸藥以凡士林作為介質(zhì)調(diào)勻至糊狀，操作以瀉為治則，均采用順時針摩法，以肚臍為操作的中點(diǎn)，每天膏摩1次，膏摩面積覆蓋全腹部，每次15 min，膏摩過程中點(diǎn)按中脘、天樞、關(guān)元穴?；瘜W(xué)治療第1天開始使用，連續(xù)使用5 d為1個療程。每次膏摩前仔細(xì)觀察腹部皮膚有無過敏反應(yīng)，如果存在皮膚過敏，立即停止使用，并對癥處理。

2.1.2 對照組 在化學(xué)治療時僅予抑酸護(hù)胃(注射用奧美拉唑鈉40 mg加入9.0 g/L氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，每日1次)、止吐(鹽酸托烷司瓊注射液5 mg加入9.0 g/L氯化鈉注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，每日1次)等西醫(yī)常規(guī)預(yù)防性處理。

2.2 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 觀察指標(biāo) 觀察化學(xué)治療后患者惡心、嘔吐的程度，依據(jù)美國國立癌癥研究所通用毒性標(biāo)準(zhǔn)，將惡心、嘔吐分為4級。0級：無惡心、嘔吐；Ⅰ級：輕度惡心，每日嘔吐不超過2次；Ⅱ級：中度惡心，影響進(jìn)食，每日嘔吐3～5次；Ⅲ級：重度惡心，幾乎不能進(jìn)食，每日嘔吐5次以上。觀察化學(xué)治療后有無便秘(①排便次數(shù)減少；②排便不盡或排便困難；③糞便堅硬干結(jié)。具備以上任何一條即可診斷為便秘)。因化學(xué)治療后惡心、嘔吐導(dǎo)致的進(jìn)食減少引起的便秘除外。

2.2.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)惡心、嘔吐預(yù)防效果評價 完全緩解(complete response，CR)：無嘔吐；部分緩解(partial response，PR)：每日嘔吐1～2次；輕度緩解(mild response，MR)：每日嘔吐3～5次；無效(fail，F(xiàn))：影響進(jìn)食，重度惡心，每日嘔吐6次及以上。CR例數(shù)加上PR例數(shù)視為有效例數(shù)，MR例數(shù)加上F例數(shù)視為無效例數(shù)。將惡心、嘔吐的觀察期分為急性觀察期和延遲性觀察期，急性觀察期指化學(xué)治療后24 h內(nèi)(0～24 h)，延遲性觀察期指化學(xué)治療后25 h至3 d內(nèi)(25～120 h)。

(2)便秘療效評價 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定便秘療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：2 d內(nèi)完成1次排便，排便通暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤；有效：3 d內(nèi)排便1次，排便欠通暢，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤；無效：不符合以上條件者。

2.2.3 安全性評價 記錄兩組患者腹痛、腹瀉及皮膚過敏情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件分析；計量資料采用

t

檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。以

P

<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組惡心、嘔吐有效率比較 在惡心、嘔吐急性觀察期，治療組有效24例，無效6例，有效率80.0%；對照組有效22例，無效8例，有效率73.3%；兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.373，

P

=0.542)。在惡心、嘔吐延遲性觀察期，治療組有效25例，無效5例，有效率83.3%；對照組有效17例，無效13例，有效率56.7%。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=5.079，

P

=0.024)，治療組有效率明顯高于對照組。3.2 兩組惡心、嘔吐程度比較 在惡心、嘔吐急性觀察期，兩組惡心、嘔吐程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；但在延遲性觀察期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，說明治療組可以明顯改善化學(xué)治療后延遲性惡心、嘔吐的程度。見表2。

表2 兩組惡心、嘔吐程度比較

3.3 兩組患者便秘療效比較 依據(jù)便秘療效判定標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者便秘療效的分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)，說明治療組防治化學(xué)治療后便秘的療效明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者便秘療效比較

3.4 兩組不良反應(yīng)比較 排除疾病本身，兩組患者均未出現(xiàn)明顯腹痛腹瀉，治療組僅出現(xiàn)1例腹部皮膚瘙癢，經(jīng)丁酸氫化可的松及維生素E乳膏外用后緩解。

4 討論

惡心、嘔吐是化學(xué)治療常見的不良反應(yīng)之一，其機(jī)制較為復(fù)雜，目前多認(rèn)為是胃腸道受到化學(xué)治療藥物的刺激，尤其是刺激腸嗜鉻細(xì)胞使其釋放5-HT，5-HT與其受體結(jié)合后產(chǎn)生神經(jīng)沖動，激活更多的神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、P物質(zhì)、乙酰膽堿的釋放，進(jìn)而作用位于腦干延髓的嘔吐中樞，從而導(dǎo)致嘔吐癥狀的出現(xiàn)。同時，化學(xué)治療藥物經(jīng)血液循環(huán)直接作用于延髓化學(xué)感受器也可導(dǎo)致嘔吐。此外，精神緊張可以直接刺激大腦皮質(zhì)導(dǎo)致嘔吐。化學(xué)治療后惡心、嘔吐的機(jī)制目前尚未完全明確，參與的神經(jīng)遞質(zhì)及影響因素較多，因此單一的止吐藥物療效必然不佳，聯(lián)合用藥也無法完全有效地控制嘔吐。中醫(yī)古籍中并無化學(xué)治療后嘔吐的記載，根據(jù)其癥狀可歸納于“嘔吐”“反胃”的范疇。結(jié)合化學(xué)藥物及精神緊張是嘔吐的誘因，中醫(yī)認(rèn)為藥毒、情志抑郁是嘔吐的主要病因，胃失和降、胃氣上逆是病機(jī)，病位在脾胃，與心肝腎關(guān)系密切?！端貑枴ご谭ㄕ摗罚骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！蹦[瘤患者多體虛，且病程較長，久病易傷脾胃，目前多認(rèn)為化學(xué)治療藥物性寒涼，可引起藥毒，其在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，加劇損傷脾陽，脾胃升降失調(diào)，進(jìn)而健運(yùn)失司、濁陰不降、氣機(jī)上逆，故而發(fā)病。因此，中醫(yī)治療應(yīng)以和胃降逆止嘔為治療大法。傳統(tǒng)中藥湯劑因口感差、胃腸道刺激大、患者心理恐懼等缺點(diǎn)，限制了其在化學(xué)治療后惡心、嘔吐患者中的應(yīng)用，因此，中醫(yī)外治就顯得尤為重要。

便秘會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且還會產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如肛裂、局部出血、感染、腹脹、納差、腸梗阻。惡性腫瘤患者因化學(xué)治療期間5-HT受體拮抗劑等止吐藥的使用，飲食結(jié)構(gòu)的改變，長期臥床，再加上精神緊張、焦慮，進(jìn)而增加便秘的發(fā)生率及便秘的程度。腫瘤患者多脾胃虛弱，化學(xué)治療藥物進(jìn)一步損傷脾胃，進(jìn)而導(dǎo)致運(yùn)化失司，津液失運(yùn)，腸失濡養(yǎng)，故而大便秘結(jié)。西藥治療便秘常使用導(dǎo)瀉藥物，但其不良反應(yīng)較多，長期使用容易導(dǎo)致藥物依賴、腹痛腹瀉、電解質(zhì)紊亂、難治性便秘及結(jié)腸黑變病等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以并發(fā)腸穿孔。研究表明，中醫(yī)外治對化學(xué)治療后的便秘有明確療效，且不良反應(yīng)較小。

消瘤通腑散腹部膏摩是通過手法按摩使藥物作用于體表，藥物通過皮膚吸收，滲透至肌理，發(fā)揮對穴位的直接作用，改善局部微循環(huán)，起到疏通局部經(jīng)絡(luò)和暢通氣血的作用，進(jìn)而通過人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)循環(huán)全身產(chǎn)生療效。研究表明，其對化學(xué)治療引起的消化道反應(yīng)療效確切。正如清代名醫(yī)徐洄溪在《醫(yī)學(xué)源流論》中對外用膏藥的描述：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。消瘤通腑散系安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科自擬方，方中細(xì)辛、木香、丁香合用有辛香走竄、開腠理之功，促進(jìn)藥物透皮吸收；全蝎通經(jīng)絡(luò)、引藥入里；厚樸、大黃健脾行氣、通腸除脹，枳實(shí)、半夏降逆止嘔、消積散結(jié)，炒白芍、牛膝補(bǔ)肝腎、疏肝理氣，干姜溫中散寒。方中諸藥合用，達(dá)到“降逆止嘔、消積除脹”的目的。除了藥物透皮吸收外，操作手法對療效也有重要影響，因六腑以通為用，以降為順，故操作以瀉為治則，操作手法采用順時針摩法按揉腹部，促進(jìn)胃腸道蠕動，加速腸道排空。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，腧穴是人體經(jīng)絡(luò)在體表的特殊反應(yīng)點(diǎn)，也是治療疾病的刺激點(diǎn)，通過按摩穴位這樣一種物理刺激，也可達(dá)到緩解化學(xué)治療后消化道反應(yīng)的作用。中脘穴系足陽明胃經(jīng)的募穴，可健脾和胃、降逆利水，關(guān)元穴補(bǔ)腎培元、溫陽固脫，天樞理氣止痛，在膏摩過程中按壓刺激這些穴位，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，進(jìn)而增強(qiáng)穴位的功效。操作手法和藥物透皮吸收，二者相輔相成、相得益彰，共奏“降逆通腑”之功。消瘤通腑散膏摩避免了消化道再次受到刺激和肝臟的首過效應(yīng)，且操作簡單、方便易行，容易被患者接受。

綜上所述，消瘤通腑散腹部膏摩對于改善腫瘤患者化學(xué)治療后延遲性嘔吐及便秘有較好療效，且較為安全。