■文／倪滬平

近日，國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），明確提出三類法律責(zé)任。這三類法律責(zé)任涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人，需要在遵循《條例》時給予關(guān)注和辨析。

第一類，涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?！稐l例》第三十六條明確了三種情形，將由醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予處分。一是未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管控醫(yī)保基金，首先是要建章立制。建立業(yè)務(wù)管理制度，明確基金收存支基本業(yè)務(wù)流程，確?；鹆鬓D(zhuǎn)安全通暢；建立財(cái)務(wù)管理制度，設(shè)置醫(yī)?；鹗杖霊簟⒅С鰬艉拓?cái)政專戶，確?；鹳~戶透明、賬賬相符；建立安全和風(fēng)險管理制度，實(shí)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理，防患于未然。二是未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)若是做不到這幾項(xiàng)工作，就是沒有履行法定職責(zé)。三是未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會公開基金收入、支出、結(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督，這是法理要求其履行的責(zé)任。

第二類，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。第三十八條明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)造成醫(yī)?；饟p失的七種違規(guī)違法行為。一是分解住院、掛床住院。二是違反診療規(guī)范過度診療、分解處方、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。有的是醫(yī)院逐利行為，有的是醫(yī)生為了防止醫(yī)患糾紛的自保行為，有的是醫(yī)生和參保人員聯(lián)合騙保造成的。三是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)。有的是醫(yī)院逐利行為，有的也可能因醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)長期沒有調(diào)整，倒逼醫(yī)院鋌而走險造成的。四是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。有相當(dāng)一部分是醫(yī)院開展的新技術(shù)新項(xiàng)目沒有納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)院變相讓醫(yī)?；鹳I單。五是為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。最常見的是售藥返利促銷，這是一種多方參與的聯(lián)合騙保行為。六是將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。這種行為在信息化管理機(jī)制下已很少發(fā)現(xiàn)。七是造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條規(guī)定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不依法依規(guī)履行服務(wù)協(xié)議造成基金損失的七種情形，包括未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)等等。

此外，第四十條列出了幾種惡意騙保情況，包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，等等。《條例》對此的處罰要比對第三十八條和第三十九條的處罰重得多，嚴(yán)懲的意味更濃。

第三類，涉及參保人員等個人行為?！稐l例》規(guī)定了三種行為：一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。這可以通過就醫(yī)時實(shí)現(xiàn)人證卡合一就能杜絕。二是重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇。這種行為在同時參加多地或多險種時可能發(fā)生，但只要聯(lián)網(wǎng)結(jié)算就能比對發(fā)現(xiàn)。三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。這種情況在老年參保人員中比較普遍。在實(shí)際操作中，也存在一些醫(yī)生或藥店收集參保人員醫(yī)?？ㄟM(jìn)行批量操作，再適當(dāng)返利給參保人員，這種行為往往可以通過信息化排查結(jié)算時間疑點(diǎn)、就醫(yī)密集度疑點(diǎn)等手段發(fā)現(xiàn)。