青政辦〔2021〕43號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

為深化我省醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┍O(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)保治理能力，嚴(yán)守基金安全紅線，保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，制定如下實(shí)施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅決落實(shí)黨中央國務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，加快構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

到2025年，基本建成與醫(yī)療保障制度相匹配的基金監(jiān)管制度體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查審核、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監(jiān)管主體和責(zé)任

（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，督促醫(yī)療保障部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。完善對公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委，省藥品監(jiān)管局，各市州政府配合）

（二）強(qiáng)化政府監(jiān)管。壓實(shí)市州、縣（市、區(qū)、行委）政府屬地管理責(zé)任和監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮政府在法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用。依法依規(guī)對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施有效監(jiān)管。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管責(zé)任，做好與相關(guān)部門的工作銜接，確保人員、責(zé)任、措施、監(jiān)管到位。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，公安、財政、衛(wèi)生健康、審計、藥品監(jiān)管、稅務(wù)等部門參與的打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度，定期分析研判基金監(jiān)管形勢，聯(lián)合組織開展重大案件查處等工作，形成監(jiān)管合力。各有關(guān)部門要強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，主動發(fā)現(xiàn)問題，對欺詐騙保行為“零容忍”，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。（各市州政府負(fù)責(zé)）

（三）夯實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控、責(zé)任追究等相關(guān)制度。全面建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾制度，強(qiáng)化依法依規(guī)使用醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

（四）推進(jìn)行業(yè)自律管理。各級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門要積極支持和推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，鼓勵行業(yè)協(xié)會建立自律公約，規(guī)范行業(yè)行為。行業(yè)協(xié)會要加快制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局牽頭，省醫(yī)保局、省民政廳配合）

三、完善基金監(jiān)管制度

（五）健全完善監(jiān)督檢查制度。健全完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、專家審查等相結(jié)合的監(jiān)督檢查制度，按照分類管理、分級負(fù)責(zé)的原則，統(tǒng)籌省、市州、縣三級監(jiān)管力量，明確檢查對象、重點(diǎn)、內(nèi)容、程序及處罰標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范啟動檢查條件、檢查方式和工作流程，多形式開展監(jiān)督檢查。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，隨機(jī)抽取檢查對象、選派執(zhí)法監(jiān)察人員，及時向社會公開檢查情況。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委，各市州政府配合）

（六）完善醫(yī)保智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，打造全省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)。加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)直接采集和實(shí)時管理，對藥品（耗材）購銷存實(shí)施動態(tài)監(jiān)管。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)應(yīng)用和部門間信息交換與共享，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南，制定完善智能監(jiān)控審核規(guī)則，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。推廣遠(yuǎn)程視頻實(shí)時監(jiān)控、生物特征識別等監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用，拓展和完善系統(tǒng)功能，推動基金監(jiān)管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局、國家稅務(wù)總局青海省稅務(wù)局配合）

（七）完善舉報獎勵制度。建立和完善舉報獎勵辦法，設(shè)立舉報獎勵基金，合理確定獎勵標(biāo)準(zhǔn)，及時兌現(xiàn)獎勵政策，鼓勵群眾舉報欺詐騙保行為。拓展、暢通投訴舉報電話、醫(yī)保官方網(wǎng)站、來信來訪等舉報渠道，規(guī)范投訴舉報受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強(qiáng)隱私保護(hù)，保障舉報人員個人信息及人身安全。舉報獎勵經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算予以保障。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳，各市州政府配合）

（八）建立信用管理制度。建立醫(yī)保領(lǐng)域信用管理制度，開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相結(jié)合，加強(qiáng)對誠信行為的鼓勵和對失信行為的懲戒。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療保障部門報告藥品（耗材）購銷存、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、住院次均費(fèi)用、報付比例及醫(yī)?？傤~控費(fèi)執(zhí)行等情況。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵與失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，將有關(guān)信息通過“信用中國（青海）”網(wǎng)站和青海醫(yī)保信息系統(tǒng)集中向社會公示，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省藥品監(jiān)管局配合）

（九）建立綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療、醫(yī)保管理服務(wù)特點(diǎn)，加快建立多部門參與的綜合監(jiān)管機(jī)制，協(xié)同配合開展監(jiān)管。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴(yán)從重處理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查。藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理。市場監(jiān)管和藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。公安部門負(fù)責(zé)依法查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。違法違規(guī)問題涉及多個領(lǐng)域的，將問題線索及時移交相關(guān)職能部門查處。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省審計廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥品監(jiān)管局配合）

（十）完善社會監(jiān)督制度。加大醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)宣傳，增強(qiáng)公眾維護(hù)醫(yī)?；鸢踩姆梢庾R，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立醫(yī)保信息披露制度，定期向社會公開醫(yī)保基金收支、藥品招采、醫(yī)保目錄及醫(yī)療服務(wù)價格等信息，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保群眾代表等擔(dān)任監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、藥品招采等進(jìn)行監(jiān)管。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

四、嚴(yán)格醫(yī)保基金監(jiān)管

（十一）持續(xù)打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)厲查處欺詐騙保行為。對存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保障部門依法依規(guī)給予追回違規(guī)基金、解除或暫停協(xié)議、行政處罰等處理。對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和個人，依照聯(lián)合懲戒相關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰；對情節(jié)特別嚴(yán)重的，由衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（營業(yè)）資格、從業(yè)限制等處罰；對涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。主動邀請新聞媒體參與省內(nèi)醫(yī)保飛行檢查、重大案件查處、明察暗訪等工作。建立違法違規(guī)案件曝光制度，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，及時向社會發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥品監(jiān)管局配合）

（十二）開展醫(yī)?；痫w行檢查。在不事先告知的情況下，各級醫(yī)療保障部門對跨區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查。積極主動配合國家醫(yī)保局飛行檢查，落實(shí)后續(xù)處理工作。按照“下管一級”的原則，省醫(yī)療保障部門對省本級和市州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市州醫(yī)療保障部門對市州本級和縣（市、區(qū)、行委）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施檢查。各級衛(wèi)生健康部門要積極參與醫(yī)保基金飛行檢查，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。完善省與省之間協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化異地就醫(yī)監(jiān)管。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

（十三）推進(jìn)政府購買基金監(jiān)管服務(wù)。借助社會力量，有效開展基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。通過政府購買服務(wù)方式，積極引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，并根據(jù)合同約定的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及績效考評結(jié)果向其支付服務(wù)費(fèi)用。服務(wù)費(fèi)用列入同級財政預(yù)算予以保障。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳，各市州政府配合）

（十四）加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)紀(jì)監(jiān)督。壓實(shí)醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管主體責(zé)任和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)監(jiān)督職責(zé)。建立健全醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)問題線索移交、信息反饋、聯(lián)合辦案等工作機(jī)制，嚴(yán)肅查處欺詐騙保行為。對涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公職人員涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸬膯栴}線索，及時移交同級紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)“一案雙查”。對醫(yī)療保障部門監(jiān)管不到位，有案不查、有問題線索不移交等失職瀆職行為，以及內(nèi)外勾結(jié)、為違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充當(dāng)“保護(hù)傘”等違紀(jì)違法行為，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委，各市州政府配合）

（十五）統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格總額控費(fèi)管理，積極推行按病種（組）付費(fèi)和按床日付費(fèi)、人頭付費(fèi)改革，控制住院次均費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的激勵約束作用。建立醫(yī)保待遇和醫(yī)保政務(wù)服務(wù)清單，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦服務(wù)流程，明確基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)基金監(jiān)管主體責(zé)任，優(yōu)化監(jiān)管工作基礎(chǔ)。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，切實(shí)降低虛高價格，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)服務(wù)，降低檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，科學(xué)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我發(fā)展能力。（省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省財政廳、省市場監(jiān)管局配合）

五、推進(jìn)工作落實(shí)

（十六）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要充分認(rèn)識醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)各方統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。醫(yī)療保障部門作為基金監(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，要扎實(shí)做好基金監(jiān)管工作。發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、銀保監(jiān)、稅務(wù)等部門要依法履行職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，互通信息，一體推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。（各市州政府負(fù)責(zé)）

（十七）建立工作機(jī)制。各地要建立激勵問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核。強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，對違法違規(guī)問題要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，對欺詐騙保行為“零容忍”，公開曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。（各市州政府負(fù)責(zé)）

（十八）落實(shí)監(jiān)管制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，研究制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)制度辦法，依法依規(guī)實(shí)施監(jiān)管。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)納入和退出機(jī)制，強(qiáng)化事中事后監(jiān)管。健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑管理、臨床藥師和處方點(diǎn)評制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)用。（省醫(yī)保局牽頭，省司法廳、省衛(wèi)生健康委配合）

（十九）提升監(jiān)管能力。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè)，強(qiáng)化技術(shù)手段。加大監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和行風(fēng)教育，提升監(jiān)管能力。健全基金監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理內(nèi)控制度，明確醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核職責(zé)邊界，強(qiáng)化內(nèi)部權(quán)力制衡，有效防范和化解基金監(jiān)管風(fēng)險。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳配合）

（二十）做好宣傳引導(dǎo)。各地各部門要大力宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革和加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重大意義，動員社會各方共同推進(jìn)監(jiān)管體系改革。每年4月集中開展“醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保宣傳月”活動，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營造良好氛圍，動員廣大群眾積極投身打擊欺詐騙保，守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”。（各市州政府負(fù)責(zé)）

本意見自2021年7月3日起施行。