王倩

天津市第三中心醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科 (天津 300250)

腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI)屬小動脈閉塞性腦梗死的常見類型，好發(fā)于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者[1]。LI患者可出現(xiàn)肢體麻木、抽搐、睡眠障礙等癥狀，且大多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮，不僅會加重神經(jīng)功能受損，還嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量。右佐匹克隆是目前治療失眠、入睡困難、易驚醒等睡眠障礙患者的常用藥物，可通過激活γ-氨基丁酸受體發(fā)揮改善睡眠質(zhì)量的作用，但該藥可產(chǎn)生中樞抑制，引起行為異常，故需積極探究更為有效的治療方案。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種無創(chuàng)磁刺激技術(shù)，可通過感應(yīng)低頻率的電流有效調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞動作電位，在諸多精神疾病患者的治療中已取得良好的療效[2]?；诖?，本研究將右佐匹克隆與低頻rTMS聯(lián)合應(yīng)用于LI后睡眠障礙患者中，探究其對患者血流動力學(xué)及睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的80例LI后睡眠障礙患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為對照組(42例)與試驗組(38例)。對照組男29例，女13例；年齡59～73歲，平均(62.91±2.48)歲；病程8～27 d，平均(18.08±1.79)d；病變區(qū)域，左側(cè)病變27例，右側(cè)病變15例。試驗組男27例，女11例；年齡58～71歲，平均(62.87±2.51)歲；病程7～30 d，平均(18.19±1.81)d；病變區(qū)域，左側(cè)病變25例，右側(cè)病變13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《神經(jīng)病學(xué)》[3]內(nèi)關(guān)于LI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床資料保存完善；(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)>7分，判定為伴有睡眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌乃哒系K；(2)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(3)治療區(qū)域置入金屬部件或心臟起搏器；(4)凝血功能障礙。

1.2 方法

對照組口服右佐匹克隆片(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070069，規(guī)格：3 mg×6片)，3 mg/次，1次/d，于睡前服用，連續(xù)治療6周。

試驗組采用低頻rTMS聯(lián)合右佐匹克隆治療：選用YRDCCY型磁場刺激儀(武漢依瑞德公司)，根據(jù)患者自身情況選擇左側(cè)或右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)作為刺激部位；為避免燙傷，應(yīng)將線圈置于距頭皮0.5 cm以上位置處，刺激強(qiáng)度設(shè)置為80%～120% MT，治療頻率設(shè)置為1 Hz，每序列為50個脈沖，序列間隔時間為5 s，30 min/次，1次/d，5 d/周；用藥方法與對照組相同；連續(xù)治療6周。

1.3 臨床評價

(1)血流動力學(xué)：分別于治療前、治療6周時使用4 MHz脈沖波監(jiān)測探頭探測眶窗、枕窗等部位，檢測大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)、椎動脈(Vertebral artery，VA)的流速。(2)睡眠質(zhì)量：采用睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep，SRSS)[4]評估兩組治療前、治療6周時的睡眠情況，該量表包含10個問題，采用5級評分法，滿分為50分，分值越高表示患者睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較

治療前，兩組ACA、MCA、PCA、VA流速比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.082、0.142、0.262、0.193，P>0.05)；治療6周時，試驗組ACA、MCA、PCA、VA流速均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.773、7.010、8.185、6.307，P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)比較

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較

治療前，兩組SRSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SRSS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SRSS評分比較(分，

3 討論

LI為常見的腦血管疾病，大多由大腦半球或腦干深部小穿支動脈在糖尿病、高血壓等疾病基礎(chǔ)上形成的小型梗死而導(dǎo)致發(fā)病，病灶多分布于丘腦、基底節(jié)區(qū)和放射冠[5-6]。高血壓可導(dǎo)致小動脈及微小動脈壁的脂質(zhì)透明變性，進(jìn)而引起管腔閉塞，且動脈粥樣硬化病變形成的小血栓可加重LI的病情。LI患者通常伴有后局灶性腦損傷，可涉及睡眠系統(tǒng)，導(dǎo)致去甲腎上腺素、5-羥色胺合成迅速減少，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量；同時，LI患者的血液黏稠度過高，可明顯減緩睡眠時腦血流速度，降低腦血流量，從而加重睡眠障礙。目前，安眠藥為治療LI后睡眠障礙患者的常用藥物，但長期服用安眠藥可能產(chǎn)生依賴性，故需積極探究更為有效的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，治療6周時，試驗組SRSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示低頻rTMS聯(lián)合右佐匹克隆可有效改善LI后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量。分析其原因為，右佐匹克隆屬非苯二氮卓類安眠藥，可通過激活γ-氨基丁酸受體，有效縮短睡眠潛伏期，減少驚醒次數(shù)，延長睡眠時間，進(jìn)而提高患者睡眠質(zhì)量[7]；同時，該藥半衰期為6 h左右，后遺效應(yīng)小，長期服用不易產(chǎn)生生理依賴。rTMS是在經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上發(fā)展而來的神經(jīng)電生理技術(shù)，能夠直接影響大腦局部皮質(zhì)，促進(jìn)腦組織中皮質(zhì)功能區(qū)域的重建與神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)。而低頻rTMS能夠產(chǎn)生抑制效應(yīng)，提高腦內(nèi)諸多單胺類神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、多巴胺等的含量，促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，進(jìn)而改善LI后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量[8-9]。低頻rTMS聯(lián)合右佐匹克隆可產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步調(diào)節(jié)身體睡眠-覺醒周期。腦血流量是大腦活動的標(biāo)志，腦血流的供給與多種神經(jīng)障礙疾病的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，治療6周時，試驗組ACA、MCA、PCA、VA流速均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示低頻rTMS聯(lián)合右佐匹克隆可有效改善LI后睡眠障礙患者的血流動力學(xué)，這可能是因為低頻rTMS刺激的局部神經(jīng)通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)間的相互作用可對多部位的功能產(chǎn)生影響，降低血細(xì)胞的聚集性，進(jìn)而加快腦內(nèi)局部及遠(yuǎn)隔區(qū)域的血液流速。

綜上所述，低頻rTMS聯(lián)合右佐匹克隆在LI后睡眠障礙患者中的應(yīng)用效果較好，可有效改善血流動力學(xué)，提高睡眠質(zhì)量。