郭術(shù)勇

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨二科 (天津 301700)

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類型，患者受傷后疼痛劇烈，正常生活受到嚴(yán)重影響。隨著社會(huì)的進(jìn)步、交通工具的日益發(fā)達(dá)及高層建筑的逐漸增多，交通事故傷和高空墜落傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，胸腰椎骨折的發(fā)病率也隨之升高[1]。臨床以往常采取后正中入路治療，雖然能有效穩(wěn)定脊柱，但術(shù)中對(duì)椎旁軟組織損傷嚴(yán)重，且患者出血量較多，疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后正常生活往往會(huì)受到不同程度的影響。而經(jīng)椎旁肌間隙入路可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，且患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，不良事件發(fā)生率較低。本研究就經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月我院收治的70例胸腰椎骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對(duì)照組男23例，女12例；年齡30～59歲，平均(43.74±1.92)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～12 d，平均(5.78±0.21)d；爆裂性骨折15例，壓縮性骨折20例；胸椎損傷18例，腰椎損傷17例。試驗(yàn)組男23例，女12例；年齡30～60歲，平均(43.73±1.01)歲；骨折至手術(shù)時(shí)間2～12 d，平均(5.73±0.27)d；爆裂性骨折14例，壓縮性骨折21例；胸椎損傷17例，腰椎損傷18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉或手術(shù)禁忌；合并嚴(yán)重肝腎功能或凝血功能障礙；患有精神疾病或惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

對(duì)照組采取后正中入路治療：患者均行全身麻醉，取俯臥位，透視定位傷椎，以傷椎為中心做長(zhǎng)約8 cm后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下、腰背筋膜，沿腰背筋膜下剝離暴露雙側(cè)椎旁??；手指探查傷椎上下椎體關(guān)節(jié)突大概位置，經(jīng)最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙鈍性分離直達(dá)關(guān)節(jié)突區(qū)域，用電刀對(duì)關(guān)節(jié)突及橫突基底部稍作電灼清理，暴露置釘點(diǎn)，并于直視下按常規(guī)方法完成椎弓根釘置入，鈍性分離兩側(cè)上下椎弓根螺釘間，安放預(yù)彎的金屬連接棒，之后按傳統(tǒng)方法撐開(kāi)復(fù)位、固定，放置橫連桿系統(tǒng)；操作完成后，于兩側(cè)肌間各放置1根負(fù)壓引流管，稍縫合鈍性分開(kāi)的椎旁肌，仔細(xì)縫合腰背筋膜，最后縫合切口。

試驗(yàn)組采取經(jīng)椎旁肌間隙入路治療：采取全身麻醉方法，取俯臥位，以骨折胸腰椎為中心，進(jìn)行后正中切口處理，切開(kāi)該部位處的皮膚及皮下組織，在兩側(cè)分別切開(kāi)距離正中2 cm位置的深筋膜，待達(dá)到相應(yīng)的關(guān)節(jié)突后，在多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙之間插入示指后對(duì)其進(jìn)行鈍性分離處理，然后采用Weinstein法將椎弓根導(dǎo)針打入到相應(yīng)骨折固定位置處，透視位置良好后，取出傷椎椎弓根螺釘，安裝連接桿，利用扇形原理，恢復(fù)傷椎椎體高度及恢復(fù)生理曲度，同時(shí)因后縱韌帶緊張將突出于椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位； C 型臂透視椎體高度恢復(fù) 90%以上、椎體后緣弧形后壁變平直后，取下植骨側(cè)的連接桿，擴(kuò)大傷椎椎弓根孔，放入植骨漏斗，限深30 mm，將小條狀及小顆粒狀同種異體骨8 g，用推棒推入傷椎椎體的中前部，填充蛋殼空間，雙側(cè)放置引流片，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)中均未進(jìn)行融合，均使用橫連系統(tǒng)，于術(shù)后連續(xù)服用3～5 d的抗生素，并對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行定期翻身，對(duì)照組在拔除引流管后進(jìn)行鍛煉，恢復(fù)腰背肌功能。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。(2)比較兩組治療前后的胸腰椎疼痛程度[采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，分值0～10分，評(píng)分越低疼痛程度越輕]、生命質(zhì)量(采用生命質(zhì)量評(píng)估量表評(píng)估，分值0～100分，評(píng)分越高生命質(zhì)量越好)及腰椎功能[采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)評(píng)估，分值0～29分，評(píng)分越高腰椎功能越好]。(3)比較兩組感染、斷釘、神經(jīng)損傷等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 兩組胸腰椎疼痛程度、生命質(zhì)量及腰椎功能比較

治療前，兩組胸腰椎疼痛程度、生命質(zhì)量及腰椎功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組胸腰椎疼痛程度評(píng)分均降低，生命質(zhì)量及腰椎功能評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組胸腰椎疼痛程度、生命質(zhì)量及腰椎功能比較(分，

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)，其嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此，盡早采取有效的治療非常必要。臨床以往常采取后正中入路治療胸腰椎骨折患者，在術(shù)中剝離椎旁肌時(shí)，易傷及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支；常導(dǎo)致腰動(dòng)脈背支有出血，采取強(qiáng)電凝處理往往會(huì)損傷伴行的脊神經(jīng)后支；此外，腰椎后正中入路的相關(guān)手術(shù)可能會(huì)影響脊神經(jīng)后支，術(shù)中對(duì)骶棘肌和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的剝離、牽引和術(shù)后瘢痕的形成可導(dǎo)致骶棘肌失神經(jīng)支配和肌肉纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后下腰痛[2]。有研究表明，約81%腰椎后正中入路術(shù)后患者的下腰痛與神經(jīng)損傷刺激有關(guān)[3]。

采取經(jīng)椎旁肌間隙入路，可避免腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生[4-6]。在行經(jīng)椎旁間隙入路手術(shù)的過(guò)程中，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙置入椎弓根螺釘、彎棒，易到達(dá)關(guān)節(jié)面和橫突，可直觀暴露上、下關(guān)節(jié)突及外側(cè)橫突確定注射點(diǎn)，最大限度地減少椎旁肌剝離，保護(hù)多裂肌深部神經(jīng)，減輕神經(jīng)損傷和術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的椎旁肌退行性病變和術(shù)后腰痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后胸腰椎疼痛程度、生命質(zhì)量及腰椎功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折患者的手術(shù)時(shí)間較短，且可減輕痛苦，提高生命質(zhì)量，改善腰椎功能，減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。