么學(xué)東

天津市西青醫(yī)院口腔科 (天津 300380)

隨著人們生活水平的快速提高，飲食條件及結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了改變，這成為導(dǎo)致下頜智齒阻生發(fā)病率逐漸增高的主因之一。在一般情況下，臨床治療下頜埋伏阻生智齒都會(huì)選擇手術(shù)拔除。傳統(tǒng)的拔除方式包括劈冠術(shù)和翻瓣去骨術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且創(chuàng)傷大，在手術(shù)過(guò)程中還涉及骨和軟組織損傷，術(shù)后對(duì)患者生命質(zhì)量影響較大[1]。近年來(lái)，隨著口腔醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)拔牙技術(shù)在下頜埋伏阻生智齒的治療中發(fā)揮了巨大的作用。基于此，本研究旨在分析微創(chuàng)拔牙技術(shù)在下頜埋伏阻生智齒拔出中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年1月我院收治的116例下頜埋伏阻生智齒患者為研究對(duì)象，采取雙盲法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各58例。對(duì)照組男32例，女26例；年齡16～40歲，平均(28.91±4.13)歲；患齒位置：左側(cè)33例，右側(cè)25例。試驗(yàn)組男35例，女23例；年齡17～39歲，平均(29.13±3.84)歲；患齒位置：左側(cè)30例，右側(cè)28例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均無(wú)明顯的牙齒松動(dòng)與大面積牙齒齲壞情況；符合下頜埋伏阻生智齒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；能夠耐受拔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙、凝血功能障礙和冠周炎情況的患者；月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期的女性。

1.2 方法

患者在術(shù)前均常規(guī)拍攝口腔X線片，觀察阻生智齒的位置、生長(zhǎng)方向、牙根數(shù)量、阻生牙與鄰牙組織之間的關(guān)系；常規(guī)對(duì)患者的口腔進(jìn)行消毒，在術(shù)中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，使用2%阿替卡因(法國(guó)碧蘭公司，進(jìn)口藥注冊(cè)號(hào)H20110264)麻醉下牙槽神經(jīng)以及局部組織。

對(duì)照組開(kāi)展傳統(tǒng)拔牙治療，即使用傳統(tǒng)拔牙器具，用骨鑿去除骨阻力后，通過(guò)劈牙法劈開(kāi)牙體，解除牙根與牙冠之間的阻力，同時(shí)在牙齒與牙槽骨間隙上放置牙挺，用錘擊法增加牙與牙槽骨的間隙，之后依次拔除埋伏阻生牙。

試驗(yàn)組實(shí)施微創(chuàng)拔牙技術(shù)治療，在取得理想的麻醉效果后，根據(jù)患者的阻力情況將牙槽嵴頂部的牙槽骨磨除，使冠上的1/2處暴露，若骨窗的面積超過(guò)頜面面積的50%則不需去骨處理；在術(shù)中，入路取牙槽嵴頂，以反角高速渦輪法實(shí)現(xiàn)分根，先后取出遠(yuǎn)中與近中部分，再將牙體拔除。注意在分根時(shí)需參照曲面斷層掃描成像結(jié)果將牙本質(zhì)磨除，充分暴露髓腔以及髓室，再沿牙體的長(zhǎng)軸方向加以分根，應(yīng)避開(kāi)神經(jīng)管以防根尖及根間阻力增加，對(duì)于防止斷根也有重要作用；若患者有牙髓感染的情況，先取出斷根預(yù)防瘺管形成；在術(shù)后，反復(fù)對(duì)創(chuàng)面用0.9%氯化鈉注射液沖洗，使殘留組織得到徹底清除，再對(duì)創(chuàng)口實(shí)施對(duì)位縫合，常規(guī)采取抗炎鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后1周視情況拆線。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組的手術(shù)時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中、術(shù)后根折、牙齦撕裂、鄰牙松動(dòng)、舌側(cè)骨板骨折、張口受限、臉頰腫脹、干槽癥、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況(干槽癥：術(shù)后2～5 d，創(chuàng)口及其周?chē)M織出現(xiàn)自發(fā)性放射性疼痛，且疼痛感明顯，口腔有臭味及骨壁有觸痛感等)。(3)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度，滿分10分，分值高低與疼痛程度成正相關(guān)，其中0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間平均為(32.52±5.74)min，高于試驗(yàn)組的(16.85±3.46)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后疼痛發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～3。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

埋伏阻生智齒會(huì)導(dǎo)致鄰牙的牙體組織齲壞、牙合錯(cuò)亂、牙槽骨吸收及感染等，嚴(yán)重者可引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，給患者的日常生活帶來(lái)諸多不便。臨床對(duì)埋伏阻生智齒主張以拔除為主，但下頜埋伏阻生智齒解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，若拔除不當(dāng)很可能會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)脫位、鄰牙受損、下唇麻木、頜骨骨折以及張口受限等[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，牙鉗拔除術(shù)、牙鋌挺拔除術(shù)以及高速渦輪鉆拔除術(shù)等在下頜埋伏阻生智齒的治療中被廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的拔牙技術(shù)比較，微創(chuàng)拔牙技術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下。(1)可對(duì)牙周組織起更好的保護(hù)作用：微創(chuàng)拔牙技術(shù)術(shù)中不需要去除頰側(cè)的骨板，使頰側(cè)骨腔骨高度及骨寬度得到盡可能地保留，微創(chuàng)拔牙一般選擇牙槽窩進(jìn)行，可滿足遠(yuǎn)離周?chē)M織和減輕對(duì)周?chē)浗M織損傷的要求[4]。(2)微創(chuàng)組織瓣技術(shù)：一般在取下頜埋伏阻生智齒時(shí)選擇多角切口為主，也就是三角瓣法，這種方法在牙體暴露上雖然比較全面，但患者牙槽骨吸收率明顯高于非皮瓣骨吸收率，加上第二磨牙頰溝可對(duì)骨膜下骨生成有影響，很容易影響局部牙齦及牙周的健康，在微創(chuàng)拔牙時(shí)所采取的微創(chuàng)組織瓣技術(shù)，對(duì)暴露面積<關(guān)節(jié)面積50%的患者，可選擇智齒頂部牙齦三角切口，如果頰側(cè)與智齒無(wú)法對(duì)準(zhǔn)，可先在頰側(cè)取一個(gè)切口，再通過(guò)骨膜分離器將黏膜瓣推開(kāi)到頰側(cè)，切割皮瓣成功后確保暴露面積超過(guò)骨面面積的1/2以上[5]。(3)高速渦輪鉆技術(shù)：在微創(chuàng)拔牙術(shù)中，高速渦輪鉆技術(shù)是最常見(jiàn)的一種口腔治療設(shè)備，可將骨壁與根部之間的小塊牙槽骨去除，當(dāng)形成骨凹之后，插入牙挺或者銳匙移除根部，可避免一般拔牙治療反復(fù)去除頰側(cè)骨板給患者帶來(lái)的痛苦，進(jìn)而減少軟組織損傷、骨質(zhì)流失以及下頜神經(jīng)受損情況的發(fā)生；由于高速渦輪鉆在運(yùn)行時(shí)有大量0.9%氯化鈉注射液的影響，容易出現(xiàn)部分冷卻情況，故需注意避免渦輪鉆溫度過(guò)高而損傷周?chē)墙M織的情況，加快槽骨愈合[6]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；但需要注意的是，治療前需完善各類(lèi)輔助檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，以便于醫(yī)師在術(shù)中掌握下頜管結(jié)構(gòu)及軌跡，避免出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷及骨板側(cè)壁穿孔情況；同時(shí)，選擇合適的翻瓣方式，在頰側(cè)拉鉤將皮瓣打開(kāi)時(shí)，不需要取額外切口，對(duì)骨組織用高速渦輪加以快速切割，提高骨移植的效率。此外，醫(yī)務(wù)人員和患者要做好配合工作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，手術(shù)動(dòng)作盡量輕柔，及時(shí)清理患者口腔的唾液和血液，保證術(shù)野清晰，以免影響醫(yī)師操作。

綜上所述，在對(duì)下頜阻生智齒進(jìn)行拔除時(shí)選擇微創(chuàng)拔牙技術(shù)的安全性高，能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。