俞澤炎

三明市第二醫(yī)院精確放療室 (福建三明 366000)

據相關研究顯示，逾70%的乳腺癌患者經手術治療后需行放療輔助治療，以便控制局部病情進展，提升遠期生存率[1]。放療多于鎖骨區(qū)進行，但由于缺乏固定，常導致患者頭頸部旋轉及移位，加之乳腺及胸壁區(qū)域易受手臂位置的干擾，這些不良因素會使得治療精度變差，且會影響放療劑量的選取[2]。為增強體位穩(wěn)固性，臨床常實施頸胸膜固定，而由于腋下活動程度較大，擺位困難問題隨之出現，運用傳統(tǒng)體表標記線亦無法有效解決。光學體表監(jiān)測系統(tǒng)(optical surface monitoring system，OSMS)是近年來發(fā)展起來的影像監(jiān)測技術，精度為亞毫米級[2]，但因引進時限較短，國內規(guī)范性操作流程尚未建立，故其臨床應用價值尚有待驗證?；诖?，本研究對照分析了OSMS與傳統(tǒng)體表標記線在乳腺癌術后放療頸胸膜固定中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月于我院行乳腺癌術后放療的90例患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組(44例)和試驗組(46例)。對照組年齡27～65歲，平均(47.25±4.36)歲；患側，左側18例，右側26例。試驗組年齡28～67歲，平均(47.61±4.41)歲；患側，左側19例，右側27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準；納入患者放療靶區(qū)均為鎖骨上下區(qū)，上肢功能較佳，可上舉及外展，且擬行頸胸膜固定。

1.2 設備

三維激光燈定位系統(tǒng)(德國LAP公司)；OSMS(英國VisionRT公司)；飛利浦Brilliance BigBore CT(荷蘭Philips公司)；美國瓦里安Eclipse放療計劃系統(tǒng)(美國Varian公司)。

1.3 方法

對照組行傳統(tǒng)體表標記線頸胸膜固定擺位，即指導患者脫去上衣，取仰臥位于比利時ORFIT體板上，雙手上舉抱頭，予以頸胸膜固定，并于體表行擺位線勾畫，然后運用DORADO-CT4型三維激光燈定位系統(tǒng)加以擺位。

試驗組頸胸膜固定同對照組，采用5.1.1型OSMS作擺位引導，依據首次治療保留光學圖像作參考標準予以精確體位調整，并行扣模固定；選中胸部為感興趣區(qū)，包含胸骨、肋骨等穩(wěn)定體表，不包含肩胛骨、腋窩等不穩(wěn)定體表，可依據OSMS提示實時調整患者體位。

1.4 觀察指標

(1)配準誤差：行錐形束CT(cone beam CT，CBCT)影像與定位CT影像骨配準，并由醫(yī)師及技師確認靶區(qū)方位并予以微調，以測量左右(X軸)、上下(Y軸)、前后(Z軸)及旋轉(Rotation)、前傾(Pitch)、滾動(Roll)方向的配準誤差，前3次放療均行CBCT驗證，后續(xù)放療每隔1周驗證1次，統(tǒng)計配準誤差結果絕對值，對照組、試驗組各取得132組及138組配準誤差數據。(2)誤差分布頻值：以線性方向0.3 cm、旋轉方向1.5°為臨界值作累積分布頻值計算。(3)臨床靶區(qū)-計劃靶區(qū)(clinical target volume-planning target volume，CTV-PTV)外擴程度：依據外擴公式Mptv=2.5ε+0.7δ予以評估，公式中的Mptv為X、Y、Z軸方向的外擴距離，ε為患者系統(tǒng)誤差(擺放誤差均值)標準差，δ為患者隨機誤差(擺放誤差標準差)均方根。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組配準誤差比較

兩組X軸、Y軸、Rotation及Roll方向的配準誤差比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組Z軸、Pitch方向的配準誤差均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組配準誤差比較

2.2 兩組誤差分布頻值比較

兩組X軸、Y軸、Rotation、Pitch及Roll方向的誤差分布頻值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組Z軸方向的誤差分布頻值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組誤差分布頻值比較[例(%)]

2.3 兩組CTV-PTV外擴程度比較

依據表3，對照組X、Y、Z軸的外擴距離經公式計算依次為2.73、2.41、3.73 mm，試驗組X、Y、Z軸的外擴距離經公式計算依次為2.59、2.49、2.63 mm，試驗組Z軸的外擴距離顯著小于對照組。

表3 兩組CTV-PTVε值和δ值比較(mm)

3 討論

臨床治療中，對患者于乳腺癌術后實施放療在臨床上較為常見，有助于延緩疾病進程，而放療過程中，由于乳腺形態(tài)特殊，器官自由活動度較大，較易發(fā)生擺位誤差，難以保證放療精確性[3]。因此，針對靶區(qū)為鎖骨上下區(qū)且上肢可上舉及外展的患者，多推薦頭頸部固定方案。該方案可降低鎖骨上下區(qū)劑量分布影響，但限制了乳腺活動度，抑制了患者呼吸，心臟受照劑量因而降低。以往多沿用傳統(tǒng)體表標記線作擺位固定，但其存在弊端[4]，若患者汗腺豐富則可造成標記線缺失或移位，加之標記線勾畫易受人為因素影響致使粗細不均，難以保證精確擺位。

為保證放療定位的準確性，并監(jiān)控放療位置，我院引進了英國VisionRT公司OSMS。該設備于放療床周緣的天花板安裝3臺攝像機(6個攝像頭)，可清晰顯示3D體表圖像，以CT模擬的參照圖像作為誤差配置，可實時了解誤差信息并加以調整。本研究結果顯示，試驗組Z軸、Pitch方向的配準誤差均低于對照組，表明乳腺癌術后放療頸胸膜固定中行OSMS擺位在降低Z軸、Pitch方向的配準誤差方面有顯著優(yōu)勢；通過誤差分布頻值分析發(fā)現，試驗組Z軸方向誤差≤0.3 cm占比高于對照組，提示乳腺癌術后放療頸胸膜固定中行OSMS擺位在Z軸方向的位置敏感性更高，本研究結果與靳懷志等[5]的研究結果相似，其原因在于，患者背部皮膚皺褶、肌肉交疊，擺位線Z軸方位易受到影響，而OSMS胸部感興趣區(qū)僅受輕微影響，且由于傳統(tǒng)體表標記線描畫次數增加，使得精確度下降，而OSMS可定期質控，具有高的精確度[6]；通過分析CTV-PTV外擴程度可知，試驗組Z軸外擴距離小于對照組，而此方位組織為心臟、肺等，由此放療受量得以降低，可在一定程度上降低放療風險。

綜上所述，將OSMS應用于乳腺癌術后放療頸胸膜固定中，明顯提升了Z軸、Pitch方向的擺位精度，且Z軸方向的外擴距離更短。