王續(xù) , 吳文浩

1.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 CT 室( 南陽(yáng), 473000)

2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射科 ( 珠海, 519000)

0 引言

孤立性肺結(jié)節(jié)是肺癌影像學(xué)早期表現(xiàn)，因此對(duì)肺癌診斷遷移至肺結(jié)節(jié)診斷階段成為診斷肺癌的關(guān)鍵步驟［1］。但由于孤立性肺結(jié)節(jié)早期病灶較小，目前臨床工作中的難點(diǎn)是有效辨別肺結(jié)節(jié)良惡性，雖然穿刺活檢為診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較大，大部分患者難以接受［2］，故臨床多采取影像學(xué)檢查行定期隨訪復(fù)查的策略以進(jìn)一步明確病情進(jìn)展。普通X 線攝影因操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)是隨訪中主要的方法，但其為二維影像，其分辨率不高且容易受組織重疊影響，進(jìn)而影響肺結(jié)節(jié)檢出率［3］。低劑量電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）具有高空間和密度分辨率，其通過獲取孤立性肺結(jié)節(jié)的大小、密度等形態(tài)后結(jié)合三維處理技術(shù)進(jìn)一步處理，其在孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪診斷中值得研究，基于此，本研究將探討低劑量CT 在孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪中的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意，選取2018 年1 月至2019 年12 月我院體檢發(fā)現(xiàn)的90 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，均為孤立性肺結(jié)節(jié)且結(jié)節(jié)最大徑在3 cm 以內(nèi)，可配合檢查者；將明確惡性腫瘤征象者、妊娠期或哺乳期女性排除。其中男62 例（68.89%），女28 例（31.11%），年齡38 ～60 歲，平均年齡（51.49±6.41）歲；體質(zhì)量22 ～24 kg/m2，平均體質(zhì)量（22.96±0.28）kg/m2；結(jié)節(jié)最大徑1.25 ～2.93 cm，平均結(jié)節(jié)最大徑（2.35±0.34）cm；病灶部位：右肺59 例（右上葉、右中葉、右下葉分別35 例、10 例、14 例），左肺31 例（左上葉、左下葉分別10 例、21 例）。

1.2 方法

1.2.1 普通X 線檢查儀器及方法

（1）儀器：X 線攝影機(jī)（型號(hào)：DR-DRPH）及其配套設(shè)備；

（2）方法：每次檢查前禁止攜帶影響檢查的物品，患者進(jìn)入檢查室后采取站立為，并根據(jù)檢查要求配合呼吸或屏氣。調(diào)整X 線攝影機(jī)中線線位置，并校正照射野、膠片距等步驟后進(jìn)行曝光。

1.2.2 低劑量CT 檢查儀器及掃描方法

（1） 儀 器：16 排 螺 旋CT（ 型 號(hào)：Brilliance）及其配套設(shè)備；

（2）方法：患者仰臥在掃描床上，與吸氣末屏氣時(shí)開始掃描，將肺窗及軟組織雙肺窗為掃描區(qū)域。設(shè)置掃描參數(shù)：管電壓：120 kV；管電流：25 mAs；層厚：2.0 mm，層距：1.6 mm；重建厚度：5 mm，采用3D 模式進(jìn)行正電子發(fā)射斷層成像采集。

圖像采集均由兩名高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行，最終圖像結(jié)果由1 名經(jīng)驗(yàn)高年資主治醫(yī)師綜合判定。90 例患者均接受1 ～4 個(gè)月隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

以穿刺活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較低劑量CT、普通X 線檢查對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪中的診斷符合率、敏感性、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.0 軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以百分率%表示，采用χ2檢驗(yàn)，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性采用Kappa 值，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢結(jié)果

以穿刺活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，90 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者中: 肺癌50 例，占50/90（55.56%）; 肺炎性假瘤33 例，占33/90（3.67%）; 肺結(jié)核瘤7 例，占7/90（7.77%）。

2.2 兩種方式診斷符合率對(duì)比

低劑量CT 對(duì)肺癌、肺炎性假瘤及肺結(jié)核瘤診斷符合率較普通X 線攝影診斷符合率高（P＜0.05），見表1。

表1 診斷符合率對(duì)比[n(%) ]Tab.1 Comparison of diagnostic coincidence rate

2.3 兩種方式診斷與穿刺活檢結(jié)果及診斷價(jià)值對(duì)比

低劑量CT 敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較普通X 線攝影高（P＜0.05），且與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性好（Kappa 值=0.888，P＜0.05）。詳見表2 與表3。

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)通常無明顯癥狀表現(xiàn)，故大部分患者重視度不高，近年來孤立性肺結(jié)節(jié)惡性病變發(fā)生率逐年升高，故臨床對(duì)于初次篩查到的患者多隨訪觀察，以明確其組織學(xué)特性變化，以指導(dǎo)早期工作。穿刺活檢技術(shù)屬于侵入性操作，其對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大等缺陷使得大部分患者接受度不高，因而限制其廣泛使用。當(dāng)前對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的篩查手段較少，以往臨床主要以普通X 線攝影為主，但普通X 線攝影是將三維立體的胸部以二維的圖像顯示出來，容易導(dǎo)致解剖重疊，病變顯示不清楚等進(jìn)而影響肺結(jié)節(jié)的檢出率。為此，如何尋求合理、有效的診斷方法以提高孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪中的診斷價(jià)值成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

表2 兩種方式診斷與穿刺活檢結(jié)果對(duì)比（n)Tab.2 Comparison of diagnosis and biopsy results of two methods

表3 兩種方式診斷價(jià)值對(duì)比 ［n(%）］Tab.3 Comparison of diagnostic value of two methods

雖然目前對(duì)于直徑較大的實(shí)體肺部腫物診療手段日趨完善，但對(duì)于直徑小于3 cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的仍為探索階段，大多數(shù)肺癌患者因未能將肺癌控制在萌生階段，以至于其確診時(shí)基本處于中晚期，進(jìn)而增加了后期治療難度［4-6］。故早期準(zhǔn)確的隨訪篩查至關(guān)重要。劉俊等［5］對(duì)60 例孤立性肺結(jié)節(jié)患者隨訪1 ～4 個(gè)月觀察，結(jié)果顯示低劑量CT 診斷符合率較普通X 線高。本研究中，90 例孤立性肺結(jié)節(jié)，以穿刺活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，低劑量CT 對(duì)肺癌、肺炎性假瘤及肺結(jié)核瘤診斷符合率、較普通X 線攝影診斷符合率高（P＜0.05）; 且敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值均較普通X 線攝影高（P＜0.05）, 說明在孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪中，低劑量CT 相較于普通X 線診斷價(jià)值更高。普通X線其篩查結(jié)果易受病灶密度、組織重疊等因素影響，故其診斷價(jià)值無法提高。而低劑量CT 通過調(diào)整CT 球管的管電流、管電壓及掃描參數(shù)等方式以降低輻射劑量，同時(shí)因肺組織中含有大量氣體，肺泡腔與軟組織對(duì)比較強(qiáng)，其CT 值接近-1000 Hu，因而具有較高的天然密度對(duì)比度［6］，在低劑量CT下仍具有較高空間和組織分辨率，能清晰顯示肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的大小、邊緣形態(tài)等情況。對(duì)于X 線難以顯影的部分，可通過更加細(xì)致的靶掃描手段觀察肺內(nèi)微小病變，同時(shí)其獲取的圖像為橫斷面圖像，無前后及左右重疊，可提供多種獲取圖像后處理技術(shù)，以提高診斷效能。且低劑量CT 診斷和金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果一致性（Kappa 值=0.888）較高，進(jìn)一步說明低劑量CT 在孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪中的價(jià)值。

綜上所述，低劑量CT 在孤立性肺結(jié)節(jié)隨訪中的診斷價(jià)值較高，可作為優(yōu)先隨訪工具。