劉朝霞，岑 瑤△，楊 慧，周威龍，梁 杉，鄧富容，潘常輝

1.四川省腫瘤醫(yī)院 綜合內(nèi)科(成都 610041)；2.四川省腫瘤醫(yī)院 胃腸外科一病區(qū)(成都 610041)

我國胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居第2位，死亡率排第3位[1]。研究[2]表明，由于胃癌患者進(jìn)食少，胃腸功能存在吸收障礙；且腫瘤本身是消耗性疾病，患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。胃癌手術(shù)后輔助化療可提高患者5年生存率，目前其已成為胃癌臨床治療的常規(guī)手段之一[3]。Gorin 等[4]研究顯示，體重減輕或體重指數(shù)(body mass index, BMI)較低均具有不良影響，當(dāng)患者體重減輕≥5% 死亡風(fēng)險升高，BMI<19.4 kg/m2死亡風(fēng)險明顯升高。研究[5-6]表明，治療藥物和化療藥物可使糖尿病加重，化療期間由糖尿病引起的并發(fā)癥死亡率高達(dá)5%。對糖尿病的飲食控制和對腫瘤的營養(yǎng)支持互相矛盾，患者必須在合理分配三大營養(yǎng)素的基礎(chǔ)上控制血糖，同時維持癌癥患者的基礎(chǔ)代謝。因此，如何科學(xué)、有效管理胃癌合并糖尿病術(shù)后化療期間患者的體重及血糖是亟待解決的關(guān)鍵問題。20世紀(jì)90年代，美國學(xué)者Wagner[7]提出多學(xué)科協(xié)作模式，指由不同專業(yè)人員組成的，以患者為中心的照顧團(tuán)隊，根據(jù)不同的情況，以小組交流理論的形式制定規(guī)范化、系統(tǒng)化的護(hù)理措施，讓患者享有全面性、一體化的照護(hù)[8-9]，可有效彌補(bǔ)單一科室對血糖、營養(yǎng)管理知識的缺乏，提高患者治療的依從性[10]，使患者盡快康復(fù)。本研究應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作模式管理胃癌合并糖尿病術(shù)后輔助化療患者的血糖和BMI，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2019年6月四川省腫瘤醫(yī)院收治的胃癌合并糖尿病術(shù)后行第1周期輔助化療的患者為研究對象，按照入院時間不同分為兩組，2018年7-12月入院的30例患者為對照組，2019年1-6月入院的38例患者為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》標(biāo)準(zhǔn)；符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，口服二甲雙胍、未使用胰島素及其他降糖藥，無糖尿病急慢性并發(fā)癥；化療方案為FolFox；既往和現(xiàn)在無精神疾患或意識障礙、年齡≥18周歲、生活能自理(Barthel指數(shù)≥90分)；患者知情同意、自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期患者、惡病質(zhì)患者、妊娠期糖尿病患者、急性感染、近1月使用糖皮質(zhì)激素或類糖皮質(zhì)激素樣作用的其他藥物、因并發(fā)癥或合并癥所致視力障礙患者、合并嚴(yán)重急性并發(fā)癥及糖尿病腎病、腸梗阻患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理：入院指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食干預(yù)、心理支持及健康宣教等。

1.2.2 干預(yù)組 實施多學(xué)科協(xié)作管理模式：1)成立醫(yī)院營養(yǎng)血糖管理專業(yè)團(tuán)隊，組長由科室主任擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員由醫(yī)院營養(yǎng)科營養(yǎng)師(取得營養(yǎng)師三級、二級證書)、內(nèi)分泌醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士(護(hù)師及主管護(hù)師，且取得國家級或省級糖尿病?？谱o(hù)士證)、營養(yǎng)食堂主任、心理咨詢師(正副高級職稱)擔(dān)任，組長及副組長均多次參加省級及以上培訓(xùn)，同時具有多年臨床護(hù)理經(jīng)驗，系統(tǒng)掌握糖尿病及惡性腫瘤患者營養(yǎng)支持知識。2)計劃實施：入院時使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)量表篩查患者有無營養(yǎng)風(fēng)險，≥3分患者使用患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)[11]量表評估患者是否有營養(yǎng)不良，根據(jù) PG-SGA總評分確定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施(表1)。3)營養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體重、疾病及各項檢驗指標(biāo)選擇營養(yǎng)液的種類及劑量，管床醫(yī)生、營養(yǎng)師、糖尿病專科護(hù)士共同制定營養(yǎng)計劃；制定每日1 500、1 600、1 800、2 000 kcal食譜。4)小組成員將食譜懸掛于床頭，每日營養(yǎng)食堂將配置好的套餐送至病房后由小組成員再次核對并及時做好記錄。5)直視督導(dǎo):實施干預(yù)措施前3 d小組成員陪伴患者進(jìn)食，保證患者每日每餐進(jìn)食量和方法均正確。6)糖尿病專科護(hù)士每天進(jìn)行查房，營養(yǎng)方案均由責(zé)任醫(yī)生、營養(yǎng)師根據(jù)每日實際情況制定和調(diào)整。7)掃描二維碼進(jìn)入多學(xué)科管理群，患者每日分享自己的感受，心理咨詢師對有焦慮情緒患者給予會診。所有干預(yù)措施由營養(yǎng)管理團(tuán)隊成員根據(jù)營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督、評價。此干預(yù)措施施行過程從患者入院直至出院。

表1 營養(yǎng)分級建議

1.2.3 評價方法 評價指標(biāo)：1)BMI：體重和身高均由研究者統(tǒng)一測量和記錄，使用同1臺體重秤，患者均需空腹，穿病員服、病房拖鞋；身高測量赤腳，呈立正姿勢，腳跟、骶尾部、兩肩胛間與身高計立柱接觸，耳屏上緣與眼眶下緣的最低點齊平。2)血糖代謝指標(biāo)：以毛細(xì)血管血糖值為準(zhǔn)，F(xiàn)PG 4.4～7.0 mmol/L、2 h PG<10 mmol/L為達(dá)標(biāo)。3)血糖達(dá)標(biāo)時間：以d為單位，至每日24∶00算1 d，入院當(dāng)天不計入達(dá)標(biāo)時間，連續(xù)3 d FPG、三餐后2 h PG均達(dá)標(biāo)視為血糖控制達(dá)標(biāo)，記錄時間。4)FPG、2 h PG值為入院時、出院當(dāng)天測得血糖值。5)化療前、化療中、化療后分別為入院時、化療第3天、出院當(dāng)天測得BMI值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

入院時，兩組患者年齡、性別、文化程度、患糖尿病病程、腫瘤分期、腫瘤部位、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表2)。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后FPG、2 h PG比較

入院時，兩組患者FPG、2 h PG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；住院期間兩組患者FPG、2 h PG均達(dá)標(biāo)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)

表3 兩組患者干預(yù)前后FPG、2hPG比較

2.3 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時間比較

干預(yù)組患者血糖達(dá)標(biāo)時間為(5.79±1.44)d,低于對照組血糖達(dá)標(biāo)時間(8.17±2.31)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.209，P<0.001)。

2.4 兩組患者化療過程BMI比較

通過將化療各觀測點及多學(xué)科協(xié)作管理模式干預(yù)設(shè)定為固定效應(yīng)，將患者設(shè)定為隨機(jī)效應(yīng)，分別比較全模型、削減模型及零模型后采用零模型(隨機(jī)截距模型)進(jìn)行建模。模型結(jié)果顯示，主效應(yīng)中以化療前作為參考，化療中、化療后的BMI改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而多學(xué)科協(xié)作管理模式干預(yù)后BMI變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)考慮多學(xué)科協(xié)作管理模式干預(yù)與化療交互作用時，對照組患者化療中、化療后BMI值均較化療前下降(P<0.05)；干預(yù)組患者BMI值化療中比化療前下降，化療后比化療前下降，化療后比化療中呈增加趨勢，但上述改變比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療前對照組BMI值略低于干預(yù)組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；化療中、化療后對照組與干預(yù)組BMI值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4～6)。

表4 零模型分析結(jié)果

表5 零模型多學(xué)科協(xié)作管理模式BMI各組內(nèi)事后檢驗

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作管理模式能促進(jìn)患者血糖達(dá)標(biāo)時間

本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)護(hù)理和多學(xué)科協(xié)作管理模式均能使FPG、2 h PG達(dá)標(biāo)；相較于對照組，干預(yù)組血糖達(dá)標(biāo)時間明顯縮短(P<0.05)。研究[12]表明，化療對消化道惡性腫瘤伴糖尿病患者胰腺功能影響較大，胰島素分泌減少進(jìn)一步加重患者糖代謝紊亂，增加了肺部感染、低血糖及糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致住院時間延長，治療費(fèi)用增加。馮升等[13]通過組織護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科小組，制定了規(guī)范化的危重癥患兒營養(yǎng)支持流程，加快了患兒康復(fù)；曹嵐等[14]專門成立了營養(yǎng)支持專業(yè)小組，通過系統(tǒng)的培訓(xùn)使臨床營養(yǎng)治療更規(guī)范，大大降低了接受營養(yǎng)治療患者發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)營養(yǎng)支持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。熊真真等[15]研究表明，醫(yī)院內(nèi)的糖尿病護(hù)理小組可提高非內(nèi)分泌科血糖異?；颊叩难沁_(dá)標(biāo)率，幫助患者掌握血糖管理基礎(chǔ)知識。 由于胃癌患者多營養(yǎng)不良，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞功能損傷并引起患者代謝變化，導(dǎo)致出現(xiàn)胰島素抵抗[16]，腫瘤組織所分泌的胰島素相似的生長因子可加重機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗[17]，導(dǎo)致患者血糖難以控制。因此，運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作管理模式來改善胃癌術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況，同時使血糖達(dá)標(biāo)極為重要。本研究有別于國內(nèi)其他多學(xué)科血糖管理小組的模式，多學(xué)科協(xié)作管理模式成立后，一方面可通過糖尿病?？谱o(hù)士查房，詳細(xì)評估患者的血糖，給予個體化的指導(dǎo)及健康宣教；另一方面該模式有營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科醫(yī)生、心理咨詢師等對患者血糖及營養(yǎng)問題進(jìn)行討論，將患者納入規(guī)范、專業(yè)、全程的血糖管理，制定出每日不同熱卡的食譜，對護(hù)理方案進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；同時與營養(yǎng)科合作，根據(jù)患者的喜好適當(dāng)進(jìn)行同類食物交換，干預(yù)措施前3 d團(tuán)隊行直視督導(dǎo)，保證每日進(jìn)食量，方法正確，相對單一學(xué)科的治療更加全面。

3.2 多學(xué)科協(xié)作管理模式可使BMI更穩(wěn)定

本研究結(jié)果顯示，以化療前作為參考，對照組化療中、化療后BMI值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組BMI值變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者化療中、化療后BMI值較化療前下降(P<0.05)；而干預(yù)組患者BMI值化療中較化療前下降，化療后較化療前下降，化療后較化療中增加(P>0.05)。良好的營養(yǎng)攝入可增加患者身體免疫力，加強(qiáng)對化療藥物的耐受性[18]。多學(xué)科協(xié)作管理模式組建了全院優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)管理團(tuán)隊，使用NRS 2002量表篩查患者有無營養(yǎng)風(fēng)險，≥3分患者采用PG-SGA量表評估其是否有營養(yǎng)不良，根據(jù)PG-SGA總評分制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施及流程，這與歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會推薦應(yīng)用NRS2002量表對所有住院患者進(jìn)行常規(guī)篩查[19]結(jié)果一致。通過營養(yǎng)干預(yù)措施保證患者營養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，團(tuán)隊共同制定個體化營養(yǎng)食譜[20]，由此對不能達(dá)到目標(biāo)需要量的患者給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充，口服營養(yǎng)制劑的種類、劑量、頻次由醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師共同討論決定，避免血糖波動太大，使患者空腹血糖維持在4.4～7.0 mmol/L[21-22]?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充可改善住院患者營養(yǎng)素攝入量，增加體重，與叢明華等[23]研究結(jié)果一致，說明實施多學(xué)科協(xié)作管理模式可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作管理模式可縮短胃癌合并糖尿病術(shù)后輔助化療患者的血糖達(dá)標(biāo)時間，可在血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上使BMI更穩(wěn)定。在以后的研究中還需進(jìn)一步對人體成分進(jìn)行測定分析，并增加相應(yīng)的隨訪研究，使結(jié)果更加完善。