呂乃武,王紅梅,劉福慶,周金旭,劉心平,李 磊

中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院(沈陽(yáng) 110042)

急性髓系白血病是以骨髓與外周血中原始及幼稚髓性細(xì)胞異常增生為主要特征的一種細(xì)胞惡性疾病，研究[1]顯示，約60%的急性髓系白血病患者伴有不同程度的出血現(xiàn)象。目前，導(dǎo)致急性髓系白血病的原因仍未完全闡明，其治療尚處于研究階段，仍無(wú)明確且統(tǒng)一的治療方案。血小板輸注是現(xiàn)階段臨床常用的治療手段之一，有研究[2]指出，血小板輸注能夠有效降低因血小板減少導(dǎo)致的出血性疾病風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[3]顯示，對(duì)危急重癥患者輸注血小板治療，能夠明顯減少患者出血量，利于患者原有疾病恢復(fù)，治療效果較理想；但需要注意的是接受血小板輸注患者在治療后可出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)改善不佳、甚至下降的情況，患者獲益不明顯[4]。此外，有研究[5]指出，急性髓系白血病經(jīng)血小板輸注治療后仍有部分患者出血癥狀改善不明顯，影響輸注療效，嚴(yán)重者甚至增加輸血風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后，因此探討急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素尤為必要。目前，臨床研究主要針對(duì)血小板輸注治療的療效及安全性，而觀察患者血小板輸注后療效不佳影響因素的相關(guān)研究較少，尤其是關(guān)于急性髓系白血病患者的報(bào)道更不多見(jiàn)。本研究主要探討急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素，旨在為急性髓系白血病患者血小板輸注治療方案的制定提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年6月至2019年6月中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院接受血小板輸注治療的60例患者作為研究對(duì)象，其中療效不佳的28例作為療效不佳組，療效良好的32例作為療效良好組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)所有急性髓系白血病患者均符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)中國(guó)診療指南(2011年版)》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)臨床資料保存完整的患者；3)資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并重要臟器相關(guān)疾病的患者；2)合并其他惡性腫瘤的患者；3)合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病的患者；4)合并免疫系統(tǒng)性疾病的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 血小板輸注療效評(píng)估方法[7]分別于患者輸注血小板前及輸注24 h后抽取患者外周靜脈血5 mL，存放于含有枸櫞酸鈉的試管中，經(jīng)自動(dòng)化分析儀(上海玉研科學(xué)儀器有限公司，AltairTM240型)檢測(cè)患者的血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算血小板輸注后血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)，血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)=血小板輸注后血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)(×109/L)×患者體表面積(m2)/輸注血小板總數(shù)(×1011)， 將血小板輸注24 h后血小板計(jì)數(shù)增加指數(shù)<4.5的患者視為輸注療效不佳的患者，反之為輸注療效良好的患者。

1.2.2 記錄兩組患者基線資料 包括性別(男/女)、年齡(≥30歲、<30歲)、抗生素使用情況、輸血史、血小板種類(冰凍血小板、新鮮血小板)、輸血次數(shù)(≥5次、<5次)、脾腫大(經(jīng)多普勒彩色超聲檢查)、出血量(≥400 mL、<400 mL)、感染(經(jīng)相關(guān)病原菌檢查)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常[白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值為(4.0～10.0)×109/L，異于正常值可判定為白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、抗生素使用、輸血史比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；療效不佳組血小板種類(冰凍血小板)、輸血次數(shù)(≥5次)、脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常比例均高于療效良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素分析

將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類變量分別作為自變量，并對(duì)自變量說(shuō)明賦值(表2)，將急性髓系白血病患者血小板輸注療效作為因變量(1=療效不佳，2=療效良好)。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，血小板種類(冰凍血小板)、輸血次數(shù)(≥5次)、脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常均是急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素(OR>1，P<0.05)(表3)。

表2 自變量賦值情況

表3 急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳影響因素的多因素分析

3 討論

有研究[7]表明，急性髓系白血病因血小板減少引發(fā)不同程度出血是導(dǎo)致患者病死的主要因素之一，血小板輸注是目前治療及預(yù)防急性髓系白血病患者出血的常用方法之一。但相關(guān)研究[8]指出，作為成分輸血的一種，血小板輸注治療期間帶來(lái)明顯治療效果的同時(shí)，因血制品具有較為復(fù)雜的成分，可引發(fā)多種輸注不良反應(yīng)，影響治療效果。成分輸血患者一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)不僅嚴(yán)重干擾治療效果，且可導(dǎo)致輸血肺損傷、肺微血管栓塞等多種嚴(yán)重后果，威脅患者生命安全，甚至可能增加病死風(fēng)險(xiǎn)[9]。為提高急性髓系白血病患者血小板輸注的整體治療效果，探尋急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素，并給出針對(duì)性建議，是指導(dǎo)治療方案的擬定，提高治療效果的關(guān)鍵。

目前，關(guān)于血小板輸注治療后療效不佳的相關(guān)研究已有展開(kāi)，患者輸注后受多種因素影響已被證實(shí)，但各研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，且單獨(dú)針對(duì)急性髓系白血病患者的相關(guān)研究較少，仍需要進(jìn)一步展開(kāi)研究加以明確。本研究通過(guò)采集60例急性髓系白血病患者病歷資料，將全部可能的因素納入，通過(guò)單因素與多項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血小板種類(冰凍血小板)、輸血次數(shù)(≥5次)、脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常均是急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素。逐個(gè)分析原因： 1)血小板種類(冰凍血小板)：冰凍血小板在冰凍過(guò)程中可增加磷脂酰絲氨酸基團(tuán)暴露風(fēng)險(xiǎn)，促使血小板激活，進(jìn)而加速了血小板進(jìn)入患者體內(nèi)后損傷單核吞噬系統(tǒng)的速度，致使患者在經(jīng)血小板輸注治療后血小板計(jì)數(shù)改善不明顯，輸注療效不佳[10]。該情況提示臨床在急性髓系白血病患者血小板輸注治療過(guò)程中，應(yīng)在輸注血小板前全面評(píng)估患者的各項(xiàng)生理狀態(tài)，并盡量為患者輸注新鮮血小板，減輕單核吞噬系統(tǒng)的損害程度，以提升血小板輸注后患者體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)，提高輸注效果。2)輸血次數(shù)(≥5次)：相關(guān)研究[11]指出，機(jī)體內(nèi)血小板遭到破壞主要是因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量的血小板抗體，血小板抗體可經(jīng)多種途徑破壞血小板，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而多次輸注血小板可刺激血小板大量產(chǎn)生。此外，血小板抗體不僅可導(dǎo)致血小板功能發(fā)生異常，且可通過(guò)損害毛細(xì)血管內(nèi)皮，導(dǎo)致通透性增加，最終引發(fā)出血。因此，在實(shí)際治療中，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)急性髓系白血病患者有無(wú)血小板輸注史及輸注次數(shù)，并制定針對(duì)性治療方案，盡可能減少因血小板抗體產(chǎn)生帶來(lái)的影響。3)脾腫大：血小板相關(guān)性疾病中，脾臟是破壞血小板的主要臟器。有研究[12]指出，脾臟腫大導(dǎo)致的血小板破壞率明顯高于正常脾臟；故臨床在采用血小板輸注治療急性髓系白血病時(shí)，應(yīng)對(duì)患者全面檢查，重點(diǎn)檢查脾臟大小，針對(duì)有脾腫大的患者應(yīng)積極采取相關(guān)干預(yù)措施，促使脾臟恢復(fù)正常狀態(tài)，以進(jìn)一步提高血小板輸注治療效果。4)出血量(≥400 mL)：血小板輸注治療的本意是為了改善出血情況，但若患者出血量較多或出血時(shí)間較長(zhǎng)，將導(dǎo)致血小板大量流失，體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)含量降低顯著，故較出血量小的患者可能會(huì)影響血小板輸注治療效果。5)感染：急性髓系白血病可受多種因素影響，引發(fā)發(fā)熱、感染等多種并發(fā)癥，加快機(jī)體循環(huán)速度，導(dǎo)致血小板被大量消耗，不利于治療。急性髓系白血病患者一旦感染將導(dǎo)致體內(nèi)發(fā)生多種炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)可產(chǎn)生多種抗體，這種抗體對(duì)血小板具有包裹作用，促使血小板計(jì)數(shù)迅速減少，最終影響血小板輸注效果[13]。因此，臨床上在治療急性髓系白血病患者時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施改善出血癥狀，減輕患者感染程度，以進(jìn)一步提高血小板輸注治療效果。6)白細(xì)胞異常：白細(xì)胞是免疫系統(tǒng)關(guān)鍵細(xì)胞之一，有研究[14]指出，白細(xì)胞能夠產(chǎn)生強(qiáng)大的防御能力。但有關(guān)研究[15]顯示，患者在接受血小板輸注時(shí)，機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞能夠分泌大量組胺、白三烯等多種成分，促使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，增加溶血、過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)，繼而影響輸注治療效果。急性髓系白血病本身可導(dǎo)致白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等物質(zhì)大量釋放，進(jìn)而活化淋巴細(xì)胞，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，破壞血小板，導(dǎo)致血小板數(shù)目減少，增加彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這一過(guò)程與白細(xì)胞計(jì)數(shù)息息相關(guān)。針對(duì)這種因白細(xì)胞異常帶來(lái)的輸注治療效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)注意在血小板輸注治療前積極采取相關(guān)治療措施，在改善患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平后再行血小板輸注治療，以減少相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提高輸注治療效果。但本研究樣本量納入較少，可能會(huì)影響結(jié)果的真實(shí)性，或無(wú)法準(zhǔn)確納入其他可能的因素，研究仍有局限，還需要開(kāi)展大樣本研究加以探討分析。

綜上所述，脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常等均會(huì)影響急性髓系白血病患者血小板輸注療效，臨床應(yīng)重視有血小板輸注不佳風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可能對(duì)提高患者血小板輸注效果有積極意義。