黃 娜，王寶崗，孫 波，韓璐榮，孫妙慧

1.空軍醫(yī)科大學附屬西京醫(yī)院 小兒科(西安 710032)；2.空軍第九八六醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710054)；3.陜西省西安市北方醫(yī)院 耳鼻喉科(西安 710032)

腺樣體即咽扁桃體，處于鼻咽后壁和頂壁交界處，是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，是呼吸道的第一道防御門戶。腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)是少年兒童的常見病、多發(fā)病，有研究[1]表明，其發(fā)病率高達9.9%～29.2%。AH是由于炎癥刺激引起，肥大后會堵塞鼻孔、壓迫咽鼓管，繼而誘發(fā)分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等疾病，影響患兒的健康成長。兒童慢性鼻-鼻竇炎是發(fā)生于鼻黏膜及黏膜以下的疾病，其發(fā)生與環(huán)境、過敏源、遺傳等因素有關[2]。鼻腔的炎癥長期、反復刺激腺樣體，加劇其肥大程度，導致疾病進一步加重。目前，大量臨床研究[3-4]證實，腺樣體切除、白三烯受體拮抗劑對AH的治療有效。本研究通過結合兩種治療方式，探討其在AH合并慢性鼻-鼻竇炎患兒治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年1月至2018年12月在空軍醫(yī)科大學附屬西京醫(yī)院兒科、空軍第九八六醫(yī)院耳鼻喉科及西安市北方醫(yī)院耳鼻喉科就診的AH合并慢性鼻-鼻竇炎患兒88例。納入標準：反復發(fā)作的鼻塞、流涕癥狀；局部檢查鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲末端腫脹明顯；鼻竇CT提示有不同程度的鼻竇炎癥；鼻內窺鏡及咽部側位片檢查AH堵塞后鼻孔超過1/2的患兒。其中男47例，女41例，年齡(5.0±1.4)歲。

1.2 治療方法及分組

入組患兒均給予鼻內激素及黏膜促排治療12周，并分成3組。內科組：30例，其中男16例，女14例，年齡(4.8±1.3)歲；手術組：30例，其中男16例，女14例，年齡(5.1±1.6)歲；合并組：28例，其中男15例，女13例，年齡(5.0±1.5)歲。3組患兒性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。內科組：口服孟魯司特鈉咀嚼片4 mg，1次/d，12周；手術組：單純腺樣體切除術；合并組：單純腺樣體切除術后給予口服孟魯司特鈉咀嚼片4 mg，1次/d,12周。

1.3 療效評估

痊愈：鼻內鏡檢查鼻甲充血水腫明顯好轉，鼻塞、流涕癥狀消失；顯效：鼻內鏡檢查鼻甲充血水腫改善，鼻塞、流涕癥狀顯著改善；有效：鼻內鏡檢查鼻甲充血水腫未完全改善，鼻塞、流涕癥狀顯著改善；無效：鼻甲充血水腫、鼻塞、流涕癥狀無明顯改善或無改善。痊愈、顯效、有效統(tǒng)計為好轉，無效記為無效。隨診時間節(jié)點選擇為開始治療后第2周、第6周、第12周。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，定性資料采用2檢驗，定量資料采用t檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 治療2周后療效比較

治療2周后合并組的療效優(yōu)于內科組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療2周后合并組的療效優(yōu)于手術組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 3組治療2周后的療效比較

2.2 治療6周后療效比較

治療6周后合并組的療效優(yōu)于內科組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療6周后合并組的療效優(yōu)于手術組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 3組治療6周后的療效比較

2.3 治療12周后療效比較

治療12周后合并組的療效優(yōu)于內科組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療12周后合并組的療效優(yōu)于手術組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 3組治療12周后的療效比較

3 討論

小兒AH是兒科以及耳鼻喉科常見病之一。AH與慢性鼻-鼻竇炎的出現(xiàn)有直接關系[5]：肥大的腺樣體不但堵塞鼻腔，同時其釋放的炎性介質使鼻咽部血管的通透性增加，鼻黏膜充血、水腫，致使鼻竇及鼻咽部纖毛運輸功能失常，細菌易于定植于鼻腔鼻竇黏膜中，從而出現(xiàn)鼻腔功能紊亂，導致鼻-鼻竇炎的發(fā)生。

孟魯司特鈉是新一代非甾體抗炎藥，具有高選擇性，主要能拮抗半胱氨酰白三烯受體，抑制白三烯引發(fā)的炎性細胞產生、存活、聚集及刺激黏膜腺體等一系列炎癥反應，促進嗜酸性粒細胞等炎癥細胞的程序性死亡，達到下調炎癥反應、緩解鼻腔癥狀的目的[6]。在肥大的腺樣體和鼻腔黏膜組織有豐富的白三烯及受體的表達。研究[7]表明，白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉在AH的治療中起重要作用。在應用白三烯受體拮抗劑后，腫大的腺樣體組織內白三烯受體大量聚積狀態(tài)顯著改善，組織水腫、血管通透性增加等病理生理改變得到明顯控制[8]。對于合并有鼻竇炎的AH患兒，單純使用孟魯司特鈉療效不佳，這與腺樣體組織表面的生物膜和慢性炎癥有關。在本研究中，對于合并有鼻竇炎的AH患兒，單純給予孟魯司特鈉藥物治療的內科組患兒在第2周，第6周，第12周時分別有16.7%、30.0%、40.0%的患兒癥狀得到控制，但較合并組有明顯差別，合并組療效明顯優(yōu)于內科組(P<0.05)。

兒童時期患兒鼻竇黏膜厚度較大，鼻腔狹窄，鼻竇沒有發(fā)育完全，腺樣體一旦肥大就會出現(xiàn)機械性阻塞，影響鼻竇的引流，分泌物不能及時排出，從而引發(fā)鼻-鼻竇炎。腺樣體受到反復感染，就會成為耐藥菌的寄生病灶，并與鼻竇炎相互刺激，形成惡性循環(huán)，加重病情。AH后釋放的炎性介質增多，血管通透性增加，促進鼻黏膜充血水腫，進而加重鼻部炎性反應導致鼻竇炎。采用手術切除腺樣體能使AH合并慢性鼻竇炎患兒不同程度受益，能顯著提高慢性鼻竇炎的治愈率和有效率，減低其復發(fā)率，推遲復發(fā)時間[9]。本研究中，在治療后第2周，合并組治療效果與手術組接近(P>0.05)，說明在治療前期單純切除腺樣體對疾病恢復的影響意義重大，輔助孟魯司特鈉治療并不能在其治療的基礎上明顯提高治療效果。在治療后第6周時，合并組治療效果高于手術組(P<0.05)，這是因為腺樣體為成簇的軟組織，手術切除時往往不能完全切除，多以暴露咽鼓管、后鼻道為標準，殘余的腺樣體組織潛藏的細菌及炎性反應等仍較小程度地刺激鼻腔黏膜，引起鼻-鼻竇炎的遷延不愈。這個時期輔以孟魯司特鈉治療，能有效降低鼻咽部的炎性反應，減少對鼻腔黏膜的進一步刺激。在治療后第12周時，合并組治療效果優(yōu)于手術組(P>0.05)。在經過長時間恢復后，殘余腺樣體對鼻腔黏膜的影響漸漸減弱和消失，在第12周時，恢復基本完成，此時兩組患兒好轉治愈率基本接近。

AH為兒科與耳鼻喉科交叉科室的疾病，兒科醫(yī)師往往傾向于內科保守治療，而耳鼻喉更傾向于手術切除。兩種治療方法各有其優(yōu)缺點：手術切除腺樣體往往因咽鼓管等解剖條件的原因不能完全切除，殘余腺樣體內炎性因子、潛藏致病菌未得到有效控制，對耳、鼻的刺激仍然存在。藥物治療針對不同原因引起的AH效果不一致，因腺樣體未切除，短期療效尚可，患兒再次受到同樣刺激后腺樣體可能再次出現(xiàn)增殖。綜上所述，本研究證實，將兩種治療方案有機結合在一起，能有效提高AH合并慢性鼻竇炎患兒的治愈率，縮短患兒疾病的治療時間，對患兒癥狀的早期恢復具有重要的促進作用。