胡云龍，宋正偉，龍 昊，楊 雨

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科(大足 402360)；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科(大足 402360)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)生率可達9%～16%，且易引發(fā)急性胰腺炎，較大的結(jié)石可引起近端梗阻而出現(xiàn)并發(fā)癥，如黃疸和膽管炎等[1]。目前，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)被廣泛應用于臨床治療中，其療效已被認可，其常與經(jīng)腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)(arthroscopic common bile duct exploration，LCBDE)或十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST)聯(lián)合運用。臨床上關(guān)于膽總管取石術(shù)式尚存在爭議，選擇安全、有效的術(shù)式是臨床關(guān)注的熱點[2-4]。因此，本研究通過給予患者不同膽總管取石術(shù)聯(lián)合LC治療，分析兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2019年5月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者110例，隨機分為對照組和試驗組，每組55例。納入標準：1)經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學檢查等明確有膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；2)年齡>18歲，無精神病病史；3)均有反復發(fā)作上腹痛、消化不良史等；4)知情同意。排除標準：1)有肝內(nèi)外膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化等；2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤；3)有心、肝等原發(fā)性嚴重疾病及血液、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴重性疾?。?)臨床資料不完整。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1)對照組給予LCBDE聯(lián)合LC治療，術(shù)前12 h禁飲食，取頭高足低位10°～15°，左側(cè)傾斜10°～15°，消毒鋪巾、全麻、氣管插管等準備；先行LC，即常規(guī)臍下方建立12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)氣腹，右鎖骨中線和右側(cè)腋前線肋緣下分別為觀察孔(10 mm)和輔助操作孔(10 mm)，解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動脈，可吸收生物夾結(jié)扎離斷膽囊動脈，分別于近端及遠端各施1枚生物夾夾閉，離斷膽囊管后常規(guī)切除膽囊，置于肝臟背面；完畢后行LCBDE，電凝勾縱行切開膽總管1.0～1.5 cm，經(jīng)劍突下戳孔置入常規(guī)膽道鏡探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，通過取石鉗取出從膽總管開口擠出的結(jié)石，對不易取出或嵌頓結(jié)石可在液電碎石后，用網(wǎng)籃取出，探查取石干凈、無活動性出血后，沖洗膽道；術(shù)畢常規(guī)留置適宜粗細的T型管，4-0可吸收線“8”字縫合膽管切開處，針距、邊距均約0.2 cm，T管從鎖骨中線戳孔引出、固定。留置腹腔引流管1根于右肝下膽囊床創(chuàng)面處，尖端至溫氏孔，從右肋緣下腋前線戳孔處引出，術(shù)畢。術(shù)后2～3 d拔出腹腔引流管，6～8周T管造影無殘余結(jié)石后，拔出T管，術(shù)后禁飲食6～24 h(至胃腸功能穩(wěn)定后進食)，心肝功能及血常規(guī)監(jiān)測，給予預防感染等處理。2)試驗組給予ERCP/EST聯(lián)合LC治療，取仰臥位，術(shù)前準備同對照組；先行ERCP，導絲引導將導管插入十二指腸乳頭并經(jīng)此行膽總管造影，探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，根據(jù)膽總管結(jié)石直徑選擇切開或擴張乳頭括約肌，并使用碎石取石網(wǎng)籃或球囊進行取石，再造影探查是否取石干凈、無活動性出血后，沖洗膽道，安置鼻膽管引流膽汁，行與對照組相同的LC；術(shù)畢和術(shù)后處理同對照組，2 d后行鼻膽管造影，無結(jié)石殘留后拔除。

1.3 觀察指標

兩組患者均由同組醫(yī)護人員于術(shù)前、術(shù)后1 d抽取外周靜脈血6 mL分離血清(離心半徑10 cm，3 000 r/min，離心10 min；)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素6(interleukin- 6，IL-6)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、淀粉酶(amylase，AMS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)等，并通過電話、復診等隨訪1年，觀察和記錄術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、手術(shù)時間、并發(fā)癥(膽管炎、出血、膽道感染、膽瘺、膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等)、手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和復發(fā)率等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，定性資料以例數(shù)(%)表示，采用2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；定量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗，同組時間差異采用配對t檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBIL比較

兩組患者術(shù)前IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBIL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術(shù)后IL-6、CRP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后ALT、AST、TBIL、AMS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBIL比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較

試驗組患者術(shù)中出血量和術(shù)后下床時間、排氣時間、住院時間明顯低于對照組，但試驗組患者手術(shù)時間、治療費用也明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者手術(shù)均取得成功，結(jié)石清除率均較高。但試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組均無膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等(表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n (%)，n=55]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可導致反復發(fā)作上腹痛、梗阻性黃疸、消化不良等，若未及時治療，結(jié)石可引起膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥[5-7]。目前的治療方法為外科手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可有效清除結(jié)石，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、康復慢等局限性，臨床應用逐漸減少[1]。目前，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已逐漸成為常用的手術(shù)方法，其中LCBDE、ERCP/EST聯(lián)合LC是常用的術(shù)式，但臨床應用中尚存在爭議。有研究[8-9]顯示，LCBDE+LC通過行LC后，顯露并穿刺膽總管以行膽總管探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在不影響Oddi括約肌功能下，有效明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，其一直備受臨床認可。相關(guān)研究[10-11]表明，ERCP/EST聯(lián)合LC通過切開Oddi括約肌后行膽總管造影以探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在盡量避免損傷膽總管的前提下，明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，其臨床療效也被認可。

IL-6是機體中重要的免疫炎癥因子，在組織損傷時可被大量分泌并參與至炎癥反應中；CRP則是一種急性時相蛋白，在組織損傷或炎癥反應時可被大量分泌，IL-6、CRP可有效反映腔鏡手術(shù)所致的損傷及炎癥情況[12-13]。AMS是胰腺分泌的酶，ALT、AST是常用的肝功能指標，TBIL是人膽汁中的主要色素，AMS、ALT、AST、TBIL可有效反映胰腺、肝、膽功能狀況[14-15]。

本研究顯示，兩組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均較高，表明治療療效基本相同。兩種術(shù)式均能夠較好地清除膽總管內(nèi)結(jié)石，從而達到良好的療效，減少患者術(shù)后復發(fā)率。但本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)中出血量和術(shù)后IL-6、CRP、下床時間、排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明ERCP/EST聯(lián)合LC具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復好等優(yōu)點；LCBDE聯(lián)合LC中，雖不切開Oddi括約肌，但為了行膽總管探查而需顯露擴張和切開膽總管，從而對膽總管造成了較大的損傷和干擾，同時T型管道的長時間留置、引流所致膽汁丟失、水電解質(zhì)平衡紊亂、消化功能受損等，甚至增加膽管炎、膽瘺、T管周圍膿毒血癥、斷裂、滑脫、炎性增生等并發(fā)癥發(fā)生。試驗組切開了Oddi括約肌而造成膽道流體力學的改變和腸液反流，使膽管防御能力下降而易導致膽內(nèi)細菌移位，引起膽道感染[16-17]，但其無需顯露擴張和切開膽總管，有效減少了對膽總管的損傷和干擾，從而減少了并發(fā)癥，同時明顯縮短住院時間。本研究中，兩組術(shù)后ALT、AST、TBIL、AMS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組均無膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等嚴重并發(fā)癥，表明兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，不會嚴重損傷膽道及周圍胰腺、肝等組織器官，有效保護了胰腺、肝、膽功能[18-19]。此外，本研究中，試驗組手術(shù)時間、治療費用明顯高于對照組，表明LCBDE聯(lián)合LC具有操作簡單、治療費用低等優(yōu)點。

綜上所述，本研究認為應依據(jù)臨床需求選擇術(shù)式，對部分膽總管已擴張的患者，因無需再擴張膽總管而加劇對患者的損傷，故可行LCBDE+LC治療，在保障手術(shù)安全性下，降低手術(shù)操作難度和治療費用；對膽總管未擴張或經(jīng)濟條件允許的患者，應行ERCP/EST聯(lián)合LC治療，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。