劉信全，唐連強(qiáng)，艾華東，顧治芬，熊 偉，王付建，唐光明，屈新民

1.資陽市人民醫(yī)院 麻醉科(資陽 641300)；2.資陽市人民醫(yī)院 急診科(資陽 641300)；3.資陽市人民醫(yī)院 骨科(資陽 641300)；4.安岳縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科(安岳 642350)

髖部骨折后患者常伴隨全身性劇烈疼痛，特別是老年髖部骨折患者，由于生理功能及器官退化，身體代償功能出現(xiàn)不同程度下降[1]。骨折后的疼痛更易導(dǎo)致相關(guān)生理功能紊亂，如循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，因此，在術(shù)前給予患者良好的鎮(zhèn)痛干預(yù)，對(duì)患者的康復(fù)具有十分重要的意義[2-3]。但由于臨床中大部分髖部骨折患者是老年患者，不僅合并較多的基礎(chǔ)性疾病，且體質(zhì)較差，因此在麻醉鎮(zhèn)痛方面的要求十分嚴(yán)格。伴隨著臨床中不斷廣泛應(yīng)用快速康復(fù)理念，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成為多模式鎮(zhèn)痛中的一種主要應(yīng)用方式，其特點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便、效果理想、不良反應(yīng)少。既往有院前應(yīng)用超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶下傳統(tǒng)平行入路髂筋膜阻滯對(duì)老年髖部骨折患者疼痛控制及其全身情況影響的前瞻性研究[4]，也有超聲引導(dǎo)腹股溝韌帶髂筋膜阻滯平行和垂直穿刺兩種入路置管連續(xù)鎮(zhèn)痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較研究[5]。既往的研究[4-5]表明，院前行髂筋膜阻滯可明顯改善骨折的疼痛程度，腹股溝韌帶上入路操作行髂筋膜阻滯置管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。本研究通過觀察髖部骨折老年患者院前使用兩種入路方式進(jìn)行髂筋膜阻滯的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果及阻滯效果，探索更好的操作入路方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年7月至2019年11月在資陽市人民醫(yī)院收治的髖部骨折老年患者56例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、轉(zhuǎn)子間骨折)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡65～85歲；3)在48 h內(nèi)擬行手術(shù)治療者； 4)患者知情研究?jī)?nèi)容，且簽署同意書；5)ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不愿配合研究者；2)對(duì)研究中的任一藥物存在過敏史者；3)入院前自行服用相關(guān)鎮(zhèn)痛類藥物者；4)合并阿片類藥物使用禁忌證者；5)合并精神異常者。本研究通過資陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

開放患者上肢靜脈通路，使用邁瑞T5監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。所有神經(jīng)阻滯操作在急診科或骨科治療室由同一名麻醉醫(yī)師完成。

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)平行腹股溝韌帶平面內(nèi)入路進(jìn)針?；颊呷⊙雠P位，穿刺目標(biāo)點(diǎn)位于髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm處，將超聲高頻線陣探頭于穿刺目標(biāo)點(diǎn)沿腹股溝皺褶放置，確定闊筋膜、髂筋膜、髂腰肌，并移動(dòng)探頭確認(rèn)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)。穿刺針由外向內(nèi)采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖到達(dá)髂筋膜間隙位置，回抽無氣無血后，注入4 mL生理鹽水觀察擴(kuò)散情況，通過“水分離”技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜周圍腔隙，確認(rèn)擴(kuò)散良好后注入麻醉藥物：0.3%鹽酸羅哌卡因和右美托咪定(1 μg/kg)混合液40 mL。完成阻滯后患者留觀30 min，為患者辦理手續(xù)住院，繼續(xù)完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。

1.2.2 試驗(yàn)組 腹股溝韌帶上“領(lǐng)結(jié)征”入路方式。平臥并外展，將患者的縫匠肌置于超聲屏幕的中心位置，往患者的頭側(cè)位置進(jìn)行追蹤。超聲探頭移至髂前上棘位置時(shí)，縫匠肌在髂前上棘起始。探頭垂直放在髂前上棘位置，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭約20°，并緩慢將探頭移動(dòng)到髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中、外1/3 處，調(diào)整探頭確定“領(lǐng)結(jié)征”結(jié)構(gòu)(腹內(nèi)斜肌和縫匠肌)，于探頭下方平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿至髂筋膜下方回抽無血后，確認(rèn)針尖在髂筋膜下方，在其中注入4 mL生理鹽水，確認(rèn)正確的位置后注入麻醉藥物：0.3%鹽酸羅哌卡因和右美托咪定(1 μg/kg)混合液40 mL。完成阻滯后患者留觀30 min，為患者辦理手續(xù)住院，繼續(xù)完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。

1.2.3 病房?jī)?nèi)的鎮(zhèn)痛干預(yù)方法 將患者送回至病房后，依據(jù)常規(guī)流程實(shí)施階梯化疼痛管理及干預(yù)，靜息狀態(tài)下疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)≥ 4分時(shí)，給予患者服用艾瑞昔布10 mg，1 h后如無明顯鎮(zhèn)痛效果，給予患者鹽酸曲馬多注射液75 mg肌注，必要時(shí)可重復(fù)注射，劑量<400 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)的阻滯成功率 阻滯效果評(píng)估方法：使用22 G鈍頭針分別對(duì)患者的股外側(cè)皮神經(jīng)區(qū)域及股神經(jīng)區(qū)域位置的皮膚、對(duì)側(cè)皮膚實(shí)施針刺痛覺測(cè)試。測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：感覺無變化，2分；痛覺減退，1分；痛覺消失，0分。阻滯成功的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分≤1分。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)：阻滯后的3、6、12、24 h。

1.3.2 不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分區(qū)別 評(píng)估時(shí)間點(diǎn)：阻滯前、阻滯后30 min，入院后第1天。

1.3.3 手術(shù)前的全身相關(guān)情況 包括睡眠情況及并發(fā)癥情況。睡眠情況及質(zhì)量的評(píng)估方法：對(duì)兩組的睡眠質(zhì)量及節(jié)律進(jìn)行量化評(píng)分，如患者可正常維持夜間睡眠、且在白天正常覺醒，提示睡眠節(jié)律正常，反之提示睡眠節(jié)律紊亂；同時(shí)對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)分，范圍為0～10分，0分提示睡眠質(zhì)量最好，10分提示睡眠質(zhì)量最差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

對(duì)照組28例，其中男13例、女15例，年齡(74.6±2.2)歲，身高(163.2±4.2) cm，體重(61.1±8.5) kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)9例；試驗(yàn)組28例，其中男14例，女14例，年齡(75.3±2.1)歲，身高(164.1±3.5)cm，體重(62.0±7.4) kg，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)阻滯成功率比較

試驗(yàn)組阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)的阻滯成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)阻滯成功率比較[n(%),n=28]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組阻滯后30 min、1 d的VAS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，試驗(yàn)組阻滯后30 min、1 d的VAS評(píng)分下降的幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)平臥VAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者手術(shù)前全身相關(guān)情況比較

試驗(yàn)組睡眠節(jié)律正常率、睡眠質(zhì)量量化評(píng)分高于對(duì)照組，試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前全身相關(guān)情況比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折后的疼痛主要為急性傷害性所導(dǎo)致的疼痛。右美托咪定屬激動(dòng)α2受體，具有可選擇性，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，其選擇α2受體的親和力比可樂定更高[2, 6-8]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用可顯著降低因?yàn)轶y關(guān)節(jié)骨折而導(dǎo)致的疼痛不適感，其同時(shí)也是臨床中廣泛應(yīng)用的一種鎮(zhèn)靜藥物[2]。此外，右美托咪定還可明顯緩解因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致患者出現(xiàn)的焦慮情緒，從而降低患者使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量[9]。相關(guān)動(dòng)物研究[10]指出，在羅哌卡因注射液中添加右美托咪定阻滯大鼠坐骨神經(jīng)，可顯著增加大鼠坐骨神經(jīng)的阻滯持續(xù)時(shí)間。還有研究[8]證實(shí)，在臂叢區(qū)域麻醉中使用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定，能夠縮短起效時(shí)間、延長(zhǎng)阻滯時(shí)間、提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。因此本研究選擇使用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定來實(shí)施神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。

臨床中傳統(tǒng)的硬膜外阻滯及靜脈鎮(zhèn)痛容易導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)，如呼吸抑制、尿潴留等。隨著研究的深入，在20世紀(jì)80年代，國(guó)外學(xué)者深入研究髂筋膜的腔隙解剖結(jié)構(gòu)，并提出髂筋膜阻滯技術(shù)[11]。通過超聲引導(dǎo)，不僅能夠更準(zhǔn)確直觀地觀察穿刺過程，充分避免損傷組織；同時(shí)還能夠清晰地觀察藥物在患者體內(nèi)的擴(kuò)散情況，使髂筋膜阻滯的臨床應(yīng)用比率大大提高。但是髂筋膜腔隙的范圍較廣，選擇穿刺點(diǎn)對(duì)阻滯效果及范圍等都會(huì)產(chǎn)生較大的影響。前期研究[12]提示，臨床傳統(tǒng)使用的腹股溝韌帶下入路方式，距離阻滯的目標(biāo)神經(jīng)較遠(yuǎn)；而腹股溝韌帶上的髂筋膜阻滯成功率可能更高、效果更好。

髂筋膜間隙系一個(gè)潛在的腔隙，在腔隙的后方為髂腰肌，前方為髂筋膜。 閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)等的起始位置均順髂筋膜后方走行。髂筋膜阻滯是指將藥物在底層髂肌及髂筋膜間注射，傳統(tǒng)的腹股溝韌帶下入路方式成功率不理想，導(dǎo)致部分患者需使用常規(guī)的階梯鎮(zhèn)痛方式來實(shí)施補(bǔ)充鎮(zhèn)痛才能夠獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[13]。

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)的阻滯成功率均高于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)的平臥VAS評(píng)分水平低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，腹股溝韌帶上垂直穿刺“領(lǐng)結(jié)征”入路的鎮(zhèn)痛效果更佳、阻滯成功率更高。腹股溝韌帶上垂直穿刺“領(lǐng)結(jié)征”入路在腹股溝韌帶的上方實(shí)施髂筋膜阻滯，鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)過患者機(jī)體的髂腰肌表面往頭端增加擴(kuò)散，同時(shí)距離注射點(diǎn)股外側(cè)皮神經(jīng)的距離較近，針對(duì)部分患者股外側(cè)皮神經(jīng)分支較早分出，在分支發(fā)出之前就可進(jìn)行充分地阻滯，從而使鎮(zhèn)痛效果顯著增強(qiáng)，阻滯成功率提高[14-16]。

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組睡眠節(jié)律正常比率和睡眠質(zhì)量量化評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，腹股溝韌帶上入路阻滯的良好鎮(zhèn)痛作用能夠使患者的睡眠質(zhì)量及睡眠節(jié)律顯著改善；同時(shí)疼痛的良好控制、低氧耗及睡眠質(zhì)量的改善能夠降低患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因?yàn)楸狙芯繉?duì)患者采用標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)的管理流程及評(píng)估方式，從而最大程度降低患者發(fā)生其他并發(fā)癥，如血栓等。但本研究樣本量較小，后期需進(jìn)一步加大樣本量對(duì)該研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，給予髖部骨折老年患者實(shí)施院前腹股溝韌帶上“領(lǐng)結(jié)征”入路方式的髂筋膜阻滯，可明顯提高阻滯成功率，減輕患者的術(shù)前疼痛，改善患者在治療過程中的全身狀況。