何 鵬，張 麗，梁永濤，周述芝△，冉 鑫

1.雅安市人民醫(yī)院 麻醉科(雅安 625000)；2.川北醫(yī)學院 麻醉學系(南充 637000)

重度子癇前期產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、全身水腫等，發(fā)生率為 2.77%，是導致產(chǎn)婦死亡最主要的原因之一[1]。剖宮產(chǎn)終止妊娠是子癇前期的重要治療手段之一。維持腰麻下先兆子癇產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動力學穩(wěn)定對母嬰安全尤為重要。Badheka等[2]發(fā)現(xiàn)，對妊娠期血壓正常產(chǎn)婦采用腰麻分次注藥方法行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性優(yōu)于單次給藥產(chǎn)婦。本研究觀察0.5%羅哌卡因腰麻分次注藥用于重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)，比較其麻醉效果和對產(chǎn)婦血流動力學及新生兒的影響，為重度子癇前期產(chǎn)婦提供更加安全的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2018年12月至2020年1月雅安市人民醫(yī)院收治的68例重度子癇前期孕婦。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組34例。納入標準：1)重度子癇前期診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》第8版；2)孕婦孕周>36周；3)單胎初次妊娠；4)ASA分級 Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：1)椎管內(nèi)麻醉禁忌者；2)孕婦拒絕；3)合并其他病理產(chǎn)科。退出標準：1)胎兒宮內(nèi)窘迫；2)穿刺困難改為全身麻醉者；3)術(shù)中大出血者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，鼻導管吸氧3 L/min，監(jiān)測患者血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)。按照 0.75%羅哌卡因 2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL的方法配置成0.5%重比重羅哌卡因，由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施腰麻(L3～L4)，注入 0.5%羅哌卡因2.5 mL。對照組實施單次給藥法，一次推注羅哌卡因2.5 mL，注藥速度為1 mL/5 s；試驗組實施分次給藥法，先推注0.5%羅哌卡因1.5 mL，60 s后再推注余下的1 mL，注藥速度為1 mL/5 s。給藥后床左傾30°，產(chǎn)科醫(yī)師完成消毒鋪巾即將切皮時，將左傾床位回位至水平，手術(shù)開始。兩組患者在麻醉手術(shù)期間給予5～10 mL/kg乳酸林格氏液。胎兒娩出后，靜脈給予縮宮素10 IU。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 記錄兩組患者年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、液體量、切皮時間、新生兒娩出時間、手術(shù)時間。

1.3.2 麻醉效果 觀察感覺阻滯起效時間、感覺阻滯最高平面及運動阻滯起效時間。每3 min記錄1次感覺神經(jīng)阻滯平面，直至達到最高阻滯平面。

1.3.3 血流動力學情況 分別記錄患者麻醉前、注藥時和注藥后3、6、9、12、15 min平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。低血壓標準及處理：MAP低于術(shù)前基礎值20%診斷為低血壓，給予靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg。

1.3.4 并發(fā)癥記錄 患者術(shù)中并發(fā)癥：低血壓(MAP下降>20%基礎 MAP)、心動過緩(HR<50次/min)、惡心嘔吐、寒顫?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥：頭痛、腰背痛及尿潴留。

1.3.5 新生兒Apgar評分 記錄兩組新生兒1、5 min的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、BMI、液體量、切皮時間、新生兒娩出時間、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者麻醉效果比較

兩組患者的感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達峰時間及運動阻滯起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組有2例患者感覺阻滯平面≥T4， 對照組有3例患者感覺阻滯平面≥T4，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 2)。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 兩組患者MAP比較

入室時，兩組患者MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。注藥后3～15 min兩組患者MAP較注藥前(基礎值)均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組在注藥后3 min時MAP降低幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余時間點，兩組患者MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 3)。

表3 兩組患者MAP比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥及新生兒 Apgar 評分

試驗組患者低血壓發(fā)生率為14.7%，對照組患者低血壓發(fā)生率為38.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組去氧腎上腺素使用量中位數(shù)為0(0，150)，對照組去氧腎上腺素使用量中位數(shù)為50(0，150)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組新生兒 Apgar 評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥及新生兒 Apgar 評分

3 討論

重度子癇前期患者表現(xiàn)為妊娠期血壓升高，同時合并嚴重的多器官并發(fā)癥，如急性心衰、低蛋白血癥、腎功能不全等，給產(chǎn)婦及新生兒造成嚴重影響[3]。保證重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)圍術(shù)期安全，避免因術(shù)中血壓波動及胎盤灌注不足是麻醉醫(yī)生考慮的主要問題[4]。因腰麻可迅速阻滯運動及感覺神經(jīng)等優(yōu)勢，已被廣泛應用于普通孕婦及重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)中[4-5]。Nugroho等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用0.5%布比卡因10 mg腰麻用于妊娠高血壓患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分次注藥或單次注藥方式對感覺或運動神經(jīng)阻滯效果相當。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯達峰時間、最高感覺阻滯平面及運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明0.5%羅哌卡因2.5 mL腰麻用于重度子癇前期患者效果可靠，相對于不同濃度、不同容量的羅哌卡因，產(chǎn)婦體位甚至穿刺部位而言，推注方式及時間對麻醉平面擴散的影響相對較小。

有關(guān)腰麻對重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的血流動力學影響的研究結(jié)果并不一致。Sivevski等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腰麻下重度子癇前期產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率低于正常產(chǎn)婦。另一多中心隨機對照研究認為，重度子癇前期患者行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后發(fā)生嚴重低血壓的例數(shù)及使用麻黃素的劑量高于硬膜外麻醉，但兩組患者發(fā)生低血壓的時間均較短[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組僅在注藥3 min時MAP下降程度低于對照組，試驗組低血壓發(fā)生率低于對照組，表明腰麻采用分次注藥方式可穩(wěn)定血流動力學，降低低血壓的發(fā)生率，分析原因為試驗組羅哌卡因推注時間延長，對血管舒縮神經(jīng)纖維阻滯延緩，因而血壓下降幅度減小。當然也可能因為影響血壓的因素較多，本研究無法做到一一控制，如體位、血管內(nèi)容量、術(shù)前降壓藥的使用、患者既往是否有高血壓等病史[9]。因此，將進一步觀察腰麻不同注藥方式對重度先兆子癇患者心輸出量、外周血管阻力的影響。

隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的重度子癇前期產(chǎn)婦，與15 mg麻黃堿比較，50 μg去氧腎上腺素可更好地維持心輸出量和全身血管阻力[10]。因此，本研究選用去氧腎上腺素用于低血壓處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者使用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析其原因可能為重度子癇前期患者因為妊娠導致炎癥介質(zhì)釋放，血管強烈收縮，對血管活性藥物的敏感性增加[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率和新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明0.5%重比重羅哌卡因12.5 mg分次注藥用于重度先兆子癇患者腰麻不增加并發(fā)癥發(fā)生率，也不影響新生兒子宮胎盤血流灌注。

綜上所述，腰麻采用0.5%羅哌卡因分次注藥用于重度先兆子癇產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉效果好，血流動力學更加穩(wěn)定。