張樹劍

新冠肺炎疫情的暴發(fā)，對于醫(yī)學而言是一次重要的考驗。從醫(yī)學的參與來看，既有基礎(chǔ)醫(yī)學的科學研究，又有具體的技術(shù)手段，兩者緊密協(xié)作與瘟疫賽跑。從中國的經(jīng)驗看，中醫(yī)藥的進場成為抗疫取得重大成效的重要因素。在官方通報以及一線抗疫的中西醫(yī)藥專家的訪談中都明確了中醫(yī)藥在新冠肺炎救治中的作用，有關(guān)中醫(yī)藥救治新冠肺炎的多篇臨床研究也已發(fā)表，其中有個案研究，也有證據(jù)水平較高的隨機對照試驗（RCT）1隨機對照試驗是目前主流的臨床研究的設(shè)計方法，按照循證醫(yī)學的規(guī)范，臨床證據(jù)的可采信度可分為五級，由高至低分別為：一級：按照特定病種度的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗（randomized controlled trails，RCT）后所作的系統(tǒng)評價或Meta 分析，被認為是評價臨床療效的金標準；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果；三級：設(shè)有對照組但內(nèi)未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的容系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低；五級：專家意見（個人經(jīng)驗）。。不過，回顧新冠疫情發(fā)生以來的相關(guān)通報、媒體報道以及網(wǎng)絡信息，雖然從一開始就有專家呼吁中醫(yī)藥參與救治，然而，各地（包括境外）中醫(yī)藥的參與卻是從無到有，步履艱難，即使到今天，在互聯(lián)網(wǎng)上對中醫(yī)藥治療新冠肺炎的態(tài)度仍然存在割裂。究其原因，并非出于中醫(yī)藥臨床救治是否有“療效”，而是對療效的評價存在異議。當前療效評價主要是以循證醫(yī)學證據(jù)作為尺度，中醫(yī)在這一尺度下基本上沒有話語權(quán)；進而討論，又回到“中醫(yī)是否科學”這一老生常談的問題。所以，無論是對學術(shù)范式的理解，還是對臨床療效的評價，中醫(yī)與西醫(yī)之間，還是存在有意無意的抵觸。然而，今天在全球重大疫情背景下，中西醫(yī)結(jié)合救治新冠肺炎正在越來越被接受。這一趨勢或許會成為中西醫(yī)精誠合作，消除疑慮的重要時機。兩者之間若要在學理上取得更為深入的共識，首先要對臨床的評價標準引入新的思想資源，同時，啟動對中西兩種異質(zhì)醫(yī)學的科學本質(zhì)的思考也恰在其時。

一、勾勒姆的一次“反?！?/h2>

目前評判藥物療效的一個主流方法是隨機對照試驗（RCT）。這個被稱為金標準的方法是基于一個被設(shè)計的理想條件下的臨床研究，嚴格的分組與條件設(shè)計保證了數(shù)據(jù)的可信度，這是笛卡爾主義的數(shù)理科學在醫(yī)學方法中的表現(xiàn)。不過，這一方法不僅成本較高，更需要時間，當洶涌的疫情到來的時候，往往陷入遠水難解近渴的窘境。所以，新冠疫情暴發(fā)早期，大量的病患涌入醫(yī)院，而醫(yī)生往往無藥可用。這對于一直在不斷成功的現(xiàn)代醫(yī)學而言，可以說是一次“反?！?。

反常是出于托馬斯? 庫恩（Thomas S.Kuln）1[美]托馬斯?庫恩：《科學革命的結(jié)構(gòu)》（第四版），金吾倫、胡新和譯，北京大學出版社，2012 年。的科學革命理論。科學革命理論已經(jīng)廣為人知了，其基本理路為科學是一種范式，科學革命就是一種范式向另一種范式轉(zhuǎn)變，而范式是一個科研共同體成員所共享的信仰、價值、技術(shù)等集合所構(gòu)成的模式和范例，是從事某一科學的研究者群體所公認的工作框架和工作基礎(chǔ)?？茖W的發(fā)展模式是：常規(guī)科學－反常－危機－科學革命－新的常規(guī)科學。其中，“反常”是革命的開端，所謂風起于青萍之末?；氐疆斚碌尼t(yī)學，我們對于現(xiàn)代常規(guī)醫(yī)學很少懷疑，因為其無論是在基礎(chǔ)科研還是臨床應用，都是科學的醫(yī)學，而科學不僅表示著主流，更有著正確與優(yōu)先的意味。本次新冠疫情之下遭遇的反常卻對現(xiàn)代醫(yī)學的正確與優(yōu)先提出了疑問。事實上，這樣的反常每天都在發(fā)生，即使是普通的病毒性感冒，現(xiàn)代醫(yī)學也未能提供出特效藥，更多時候是建議休息與飲水。而休息與飲水是否可以作為標準的“治療”？按照現(xiàn)代醫(yī)學的標準，怕是至多算是一種支持。這其實就是醫(yī)學的反常，只不過是我們習以為常罷了。當突發(fā)瘟疫，這種反常則被加倍地凸顯出來。

事實上，對于醫(yī)學的無能，SSK（科學知識社會學）學者早有論述。英國學者哈里?克林斯（Harry Collins）與特雷弗? 平奇（Trevor Pinch）1兩位學者的“勾勒姆”系列有三本，中文版分別為：《人人應知的科學》，潘非、何永剛譯，江蘇人民出版社，2000 年；《人人應知的技術(shù)》，周亮、李玉琴譯，江蘇人民出版社，2000 年；《勾勒姆醫(yī)生——作為科學的醫(yī)學與作為救助手段的醫(yī)學》，雷瑞鵬譯，上?？萍冀逃霭嫔纾?009 年。在他們的名著《勾勒姆醫(yī)生——作為科學的醫(yī)學與作為救助手段的醫(yī)學》中將科學、技術(shù)與醫(yī)學均比作勾勒姆，勾勒姆是猶太神話中由黏土與水制成的有生命的假人，他不了解自己的力量，也不知曉自己有多么無知，是一個孔武有力而又笨拙的怪物。作者在書中以安慰劑效應、冒牌醫(yī)生、疫苗接種與父母權(quán)利等8 個主題闡述了醫(yī)學的復雜性、不確定性與可錯性，在說明醫(yī)學處于社會的復雜環(huán)境中，醫(yī)學發(fā)展永遠在大部分人的健康與小部分人的犧牲中尋求著平衡。疫情防控本身就是一個具體的實例，醫(yī)學是疫情防控力量中的重要部分，其作用也僅僅是部分的。疫情需要公共衛(wèi)生綜合力量的合力才能有效防控，最為重要的還是國家對衛(wèi)生資源的調(diào)控與管理，比如建立防疫醫(yī)院、強制性保持社交距離、計劃免疫實施、城市環(huán)境治理，等等。新冠疫情中，封城、全國醫(yī)護人員增援、建設(shè)方艙醫(yī)院、全民居家、國際互助等措施均是在國家干預下才能得以施行。不過，國家力量的順利實施，也需要依據(jù)科學醫(yī)學的成果，如大面積疫苗接種，沒有科學研究的前提是不成立的，這也是現(xiàn)代科學在公共衛(wèi)生方面的體現(xiàn)，在某種程度上掩蓋了醫(yī)學救助本身的缺陷，但是面對病患個體時，現(xiàn)代醫(yī)學還是顯現(xiàn)出力不從心。

二、作為拯救手段的渾沌

克林斯與平奇將醫(yī)學分為兩種模式：作為科學的醫(yī)學與作為救助手段的醫(yī)學。作為科學的醫(yī)學，以追求生命原理，尋找疾病的最終解決方案為旨歸，為人類謀求長遠利益；而作為救助手段的醫(yī)學，則需要當下給出應對，解決問題，著重于個體的短期利益。醫(yī)學作為科學時與勾勒姆更加相似，作為救助手段時，則氣質(zhì)相對溫和。科學醫(yī)學求真，其研究未必會有現(xiàn)實功用，這也是科學的本來特性；救助醫(yī)學求善，著力于解決現(xiàn)實的救助，那句著名的特魯多格言“有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰”，就是針對救助醫(yī)學說的，是醫(yī)生臻于至善的追求。多數(shù)時候，科學醫(yī)學與救助醫(yī)學并不矛盾，在新冠疫情中，我們聽聞最多的話語之一就是依靠科學抗擊瘟疫。所以，科學家夜以繼日地研究，分離病毒基因，研發(fā)可靠的疫苗；臨床醫(yī)學家則在通過循證醫(yī)學的方法來篩選藥物。但是具體到某一個體而言，科學與救助手段卻不會同步。疫情突發(fā)，無論是疫苗的研發(fā)，還是用RCT 方法尋找藥物短時間內(nèi)完成，此時的醫(yī)學救助只能依靠可能有效的藥物以及對癥治療來應對。此時，正是中醫(yī)學發(fā)揮所長的時刻，尤其值得期待。

中醫(yī)與西醫(yī)面對新的臨床疾病，都是應用自己熟悉的手段，西醫(yī)根據(jù)以往抗病毒治療的經(jīng)驗，比如選取經(jīng)過循證醫(yī)學驗證的對SARS 有效的藥物來治療，或者采用吸氧、呼吸機、人工肺等支持療法；中醫(yī)則根據(jù)望、聞、問、切等診斷方式得到的資料，辨證應用中藥與針灸等方法。以往作為救助手段的醫(yī)學在科學醫(yī)學的指導下工作，而在疫情之下，救助手段則走在了科學的前面，其中，中醫(yī)藥的手段更加豐富。資深的中醫(yī)師在瘟疫現(xiàn)場的作用非?？煽?，我采訪過參與救治新冠肺炎的一線的中醫(yī)醫(yī)生，他們都是資深而且具備科學素養(yǎng)與專業(yè)精神的醫(yī)生，無論是在方艙醫(yī)院，還是在協(xié)和醫(yī)院的重癥病區(qū)，還是海外的中醫(yī)師，他們給出的回答十分肯定。

相對于科學醫(yī)學的勾勒姆，中醫(yī)學的特點有點像中國文化中的渾沌。渾沌的故事來源多方，大家比較熟悉的是《莊子》中的記述，倏、忽與渾沌相聚，見渾沌沒有眼耳口鼻等七竅，出于善意就為他日鑿一竅，七天后七竅出，但渾沌卻死了。渾沌對世界萬物有自己的視聽方式，與倏、忽不同，如果將倏、忽的標準強加給渾沌，則渾沌就遠離了“渾沌”的持久存在，而變成了“倏忽”之一瞬。相對于科學醫(yī)學的嚴格與清晰，渾沌的中醫(yī)的面目有些模糊，但是充滿善意。當科學醫(yī)學的勾勒姆遇到危機，中醫(yī)學的渾沌或許是一種解決方案，尤其是在疫情突發(fā)的現(xiàn)場。這有點類似于中醫(yī)的“急則治標”，多管齊下，救人要緊?！妒酚? 扁鵲倉公列傳》中有句話頗可解釋，即“人之所病，病疾多；醫(yī)之所病，病道少”，是說人們擔心患有的疾病多，而醫(yī)生擔心治療病患的方法少。西醫(yī)雖然對中醫(yī)的經(jīng)驗有時不以為然，但有時候也會遵循“同情用藥”的原則，在緊急情況下應用未獲準上市的在研藥物，這是醫(yī)學作為救助手段從科學的禁錮中逃脫出來的一種方法。同情用藥的原則一般是用于個別情況，不會大規(guī)模應用。而中醫(yī)藥不同，中醫(yī)藥在新冠肺炎的治療中大量應用，這與中醫(yī)藥在中國的悠久傳統(tǒng)有關(guān)，而且，中國的中醫(yī)力量比較雄厚，面對疾病時，應用中西醫(yī)結(jié)合的方法已經(jīng)成為中國相當一部分醫(yī)生的習慣。即使是西醫(yī)，應用中成藥也是常用的診療手段。

反常有可能引發(fā)革命。中醫(yī)藥進入之后，醫(yī)學尤其是臨床醫(yī)學的評價能否引發(fā)一場范式的改變呢？這一問題的根源是對中醫(yī)藥療效的評價。按照庫恩1[美]托馬斯?庫恩：《科學革命的結(jié)構(gòu)》（第四版），金吾倫、胡新和譯，北京大學出版社，2012 年，第152～157 頁。的說法，范式是團體承諾的集合，推而言之，科學也不過是一個叫做科學的共同體所共享的信仰、價值、技術(shù)等集合所構(gòu)成的模式和范例，是從事某一科學的研究者群體所公認的工作框架和工作基礎(chǔ)。在常規(guī)科學醫(yī)學范式下，臨床療效的評價當然要依據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)系統(tǒng)，這是現(xiàn)代醫(yī)學迄今為止仍然固守的一種信仰。事實上，無論是勾勒姆，還是渾沌，都有自己的標準。用勾勒姆的標準要求渾沌，渾沌可能就死了，比如一直以來紅紅火火而又備受爭議的中醫(yī)“證”的標準化、四診標準化的研究，到現(xiàn)在也難以真正實現(xiàn)，而中醫(yī)本身的重視個人經(jīng)驗與感知色彩的優(yōu)勢則面臨危機。這也是為什么即使到了今天，中醫(yī)學在新冠疫情中的貢獻仍然沒有得到應有的評價，媒體報道中對中醫(yī)藥救治新冠肺炎的作用討論往往是猶抱琵琶半遮面。網(wǎng)絡上關(guān)于中醫(yī)藥是否對疫情起作用觀點尤其分裂。當然深層原因仍然還是那個延續(xù)百年的問題：中醫(yī)是否科學？

不可通約性是范式改變的條件。然而，在醫(yī)學臨床的評價以及科學類型上，中西醫(yī)之間是否那么涇渭分明呢，能否找到可以通約的途徑呢？

三、從理想世界到真實世界

RCT 是基于理想世界的一種方法，這是在現(xiàn)代科學思想下形成的規(guī)則，這一思想從笛卡爾將世界數(shù)學化之后即已開啟。醫(yī)學思想中將人體作為機器，所有的藥物的選擇，療效評價都借助了數(shù)學的方法。按照RCT 的證據(jù)標準，中醫(yī)藥基于經(jīng)驗的數(shù)據(jù)充其量算是五級證據(jù)，采信程度較低，而且，以經(jīng)驗作為自己的重要方法的中醫(yī)學，很難達到RCT 這一理想世界的驗證要求。由此，中醫(yī)藥一直以來被部分人斥之為不科學、療效不可靠?？梢娍茖W與否的話語評判是基于某一標準，并非療效事實。

事實又是如何呢？中醫(yī)藥治療因人、因地、因時的靈活用藥，時有加減的多味藥組方，體察體表特異表現(xiàn)的針刺方法，以及形神兼顧的護理特點等，這恰恰是中醫(yī)基于經(jīng)驗與自身邏輯而形成的一個診療體系，是其在遭遇到突發(fā)的瘟疫的時候能夠從經(jīng)驗出發(fā)，制定出相應的對策的優(yōu)勢所在。在新冠疫情中，中醫(yī)藥在臨床上止咳化痰，其效用相較于西醫(yī)的支持手段并不遜色。所謂“醫(yī)者意也”，具有傳統(tǒng)中國神韻的中醫(yī)學，天然地與追求精確定理的數(shù)理科學分屬不同的世界。中醫(yī)學判別療效別有標準，主要是基于經(jīng)驗，更多的還是患者自身的感覺與每一個疾病發(fā)生時的復雜的“真實世界”。

或者，中西醫(yī)在作為救助手段時，對療效評價的標準之間存的某種“通約性”就在于真實世界，這可能是當前兩種異質(zhì)醫(yī)學走向和解之道。事實上，近年來真實世界研究（RWS）1真實世界研究（RWS）是近年來興起的相對于理想的科學試驗模型而設(shè)計的一種基于真實世界證據(jù)，獲取醫(yī)學證據(jù)的研究。其特點為：（1）研究的實施地點以及干預條件為真實的臨床實踐環(huán)境；（2）受試者的選擇一般沒有特別的限制條件；（3）干預措施和臨床實際一樣，可由患者和醫(yī)師進行交流而改變干預方法；（4）需要良好設(shè)計的數(shù)據(jù)庫，并記錄患者（相對）長期的隨訪結(jié)果。的方法作為與RCT 相為補互的一種新的臨床評價方法頗受關(guān)注。國外早在20世紀60 年代就有研究者提出了“真實世界”，認為臨床試驗條件可能與真實環(huán)境不同，臨床醫(yī)生嘗試開展臨床試驗時，應考慮被設(shè)計的實驗條件遠遠沒有醫(yī)生所面對的條件復雜，從而提出臨床試驗應該在真實世界中考量。2Botts,RP and Edlavitch,SA,Clinical Evaluation of Methods of Treatment,Canadian Journal of Comparative Medicine and Veterinary Science,vol.31,no.2,1967,pp.48-52.雖然這一思想的提出較早，但直到20世紀初才有較多的真實世界研究的案例發(fā)表。2006 年《胸心外科雜志》的一篇評論中提出：RCT 不能反映真實，真實世界分析對治療指南至關(guān)重要。1Martin T.R.Grapow,Robert von Wattenwyl and Ulrich Guller,et al,Randomized Controlled Trials Do Not Reflect Reality:Real-world Analyses are Critical for Treatment Guidelines,The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,vol.132,no.1,2006,pp.5-7.在國內(nèi)，這個用詞較早應用在藝術(shù)與經(jīng)濟學領(lǐng)域，在醫(yī)學領(lǐng)域最負盛名的一次真實世界研究是急性冠脈事件全球注冊研究（global registry of acute coronary events，GRACE），這是一個來自14 個國家，94 家醫(yī)院參與的針對所有急性冠脈事件臨床管理和患者結(jié)局的觀察性研究，這項研究也引起了國內(nèi)的關(guān)注，有學者作了回顧報道。2霍勇：《伴隨循證醫(yī)學走入真實世界——GRACE 研究給我們的提示》，《中華醫(yī)學信息導報》2002 年第11 期。從此RWS 進入了國內(nèi)醫(yī)學研究的視野，尤其是在中醫(yī)藥領(lǐng)域受到推崇，從目前的發(fā)表看，真實世界研究的案例主要集中于中醫(yī)藥領(lǐng)域。如前所述，中醫(yī)臨床本身就非常注重真實而復雜的臨床環(huán)境，因人、因地、因時，善于對癥狀作綜合分析，強調(diào)醫(yī)患之間的互動與溝通等。中醫(yī)臨床的特點令其非常難以達到理想世界的要求，而與真實世界研究卻有著很好的契合度。

RWS 為中醫(yī)學提供了一個與科學對話的角度。從西學東漸以來，中醫(yī)學就忙于自辯，自辯于自身的“科學”性，更為準確地說，是謀求自身符合于數(shù)理科學這一個類型的知識特征，這是被整個社會思潮所裹挾的結(jié)果。中醫(yī)學的多數(shù)研究比如尋找經(jīng)絡的實體、中醫(yī)脈診的客觀化、中醫(yī)證的實質(zhì)研究等，均是一個思路，即解剖重塑中醫(yī)藥理論，令其符合數(shù)理科學的標準。經(jīng)過數(shù)十年乃至上百年的努力，至今中醫(yī)藥仍然沒有成為令人完全接受的“科學”，即便是取得了大量的實驗室證據(jù)，并對理論作了多方面的改造，仍然與現(xiàn)代醫(yī)學（數(shù)理科學）貌合神離，以至于在數(shù)理科學大行其道的今天，中醫(yī)學的療效經(jīng)常受到質(zhì)疑。而真實世界研究基于臨床實踐的所有信息，包括病歷、各種理化檢測記錄、醫(yī)囑記錄、住院記錄等均可以納入評價體系，傾向于在超大樣本量與廣泛受試人群的基礎(chǔ)上開展長期評價，并注重有臨床意義的結(jié)局指標，這一研究方法與中醫(yī)藥注重臨床信息、長期的醫(yī)案記錄傳統(tǒng)、對四診信息的詳細記錄等具有博物學意義的臨床模式有著一定的契合，所以被中醫(yī)藥領(lǐng)域迅速接納。瘟疫本身就是一個真實世界。在這個真實世界里，中醫(yī)藥基于癥狀分析辨證施治，取得了令人欣喜的成果。事實上，在新冠疫情剛剛暴發(fā)不久，廣州市第八人民醫(yī)院的透解祛瘟顆粒申請醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)中藥制劑，經(jīng)廣東省藥監(jiān)局審查并準予附條件備案，成為國內(nèi)首個基于中藥應用經(jīng)驗，依據(jù)真實世界臨床數(shù)據(jù)進行審批的醫(yī)療機構(gòu)制劑。3劉釗暉、羅玉冰、方維等：《透解祛瘟顆粒（肺炎1 號方）應急審批創(chuàng)新研究》，《中國食品藥品監(jiān)管》2020 年第2 期。

值得提出的是，在真實世界研究中，癥狀的記錄是一個核心的向度，這正是中醫(yī)臨床的優(yōu)勢所在。中醫(yī)臨床辨證最為傳統(tǒng)的望聞問切四診方法，較少依據(jù)實驗室數(shù)據(jù)，醫(yī)生分析四診得到的數(shù)據(jù)，給出一個綜合的判讀，確定是某一種“證”，然后根據(jù)經(jīng)驗與理論處方用藥，其中經(jīng)驗往往是個性化的。非標準化的用藥也是中醫(yī)區(qū)別于數(shù)理醫(yī)學的一個表現(xiàn)。在療效評價中，中醫(yī)往往根據(jù)癥狀是否減輕來判斷，雖然這一判別方式經(jīng)常被詬病，但是癥狀是患者的直接反應，與疾病的康復關(guān)系很大，但是在以RCT 標準下患者的自我感覺往往得不到充分考量。作為臨床最為直觀的療效評判，患者說“我感覺好多了”這樣的表述竟然或多或少地被忽視。所以在臨床上經(jīng)常會遇到一些尷尬的情形，就是實驗室指標沒有異常，醫(yī)生對患者說“你是健康的”，但是患者自我感覺不適，抑或反之。健康與否的標準是什么？這也是真實世界研究所需要關(guān)注的。以癥狀為中心的經(jīng)驗判斷作為疾病與健康主要標準在當前的臨床評價中應該獲得更大的權(quán)重。

真實世界研究是對基于理想世界的RCT 研究的反動，也是對RCT 遇到反常時的糾正與補充，體現(xiàn)出一種科學醫(yī)學勾勒姆的自我反醒，同時，這一方式與中醫(yī)學傳統(tǒng)的評價有著異曲同工之處，可以說，真實世界研究在某種程度上是中西醫(yī)學的一次通約。

四、重提博物的科學傳統(tǒng)

如果跳出療效評價這一具體的方法，從認識論上考量中西醫(yī)學，也是找到兩者通約的一種可能。我們在評判中醫(yī)學科學與否時，隱含了一層意義，即是現(xiàn)代醫(yī)學代表科學，而科學是唯一正確的這一一元論色彩的評價。當我們討論科學時，經(jīng)常默認科學就是指數(shù)理科學，這也是對于科學類型多元性的一種誤解。

英國科學史家皮克斯通（John V.Pickstone）1約翰?V.皮克斯通：《認識方式——一種新的科學、技術(shù)和醫(yī)學史》，陳朝勇譯，上?？萍冀逃霭嫔?，2008 年，第31～35 頁?；趯︶t(yī)學與科學、自然多樣性的解讀，對笛卡爾主義的科學觀提出了質(zhì)疑，提出“更簡單的理解的歷史：論述很普遍的意義上的博物學，和論述意義”，認為中國人對醫(yī)學的認識更加合理：“中國人被允許擔心平衡和失調(diào)；我們卻被要求以現(xiàn)代醫(yī)學科學的病理學來思考，并且作為合格的笛卡爾主義者，我們被要求將心與身分離?！逼な现饕獢⑹隽巳N科學的認識方式：博物學、分析與實驗。如果從現(xiàn)代科學的角度看，博物學一度作為后者（數(shù)理科學）的對立面來對待。博物學（natural history）或者被稱為博物志、自然史，是一種素樸的認識自然的方式，將自然萬物進行描述、傳記、分類和展示，這一方法無論是東方還是西方，都具有天然的合法性。西方的博物學傳統(tǒng)可以追溯至亞里士多德與他的學生泰奧弗拉斯托斯，他們的著作《動物志》《植物志》等為西方科學史開創(chuàng)了博物學傳統(tǒng)，乃至于近代新的博物學興起時，被看作是對亞里士多德的修正。近代博物學的成就卓然，尤其是在地質(zhì)、生態(tài)、環(huán)境等學科，是這些學科興起的重要知識與方法因素。19 世紀博物學發(fā)展出的最為閃耀的成果就是進化論理論。西文語境下，博物學（natural history）與自然哲學（natural philosophy）是相互對應的認識自然的方式，16—17 世紀歐洲科學革命之后，自然哲學逐漸為數(shù)理科學所代替。中國的博物學也是發(fā)生很早，孔子一門中講求“博物多識”，《詩經(jīng)》《爾雅》都可以說是博物學的奠基之作，及后的名物、訓詁、本草、地理、書志等記錄，流觴而下，千古不絕。雖然博物學在中國學問中表現(xiàn)在多個方面，但是并沒有達到與西方自然哲學并列的高度。

回到本文的主題，醫(yī)學認識人體與疾病的方法如果只僅僅局限于笛卡爾主義的數(shù)學基礎(chǔ)，自然是偏狹的，如果接納博物學的方法，意味著與中醫(yī)學的另一條通約之路。博物學作為一種接近自然的認識方法，一直是中醫(yī)學的重要方法，其理論與分析都是建立在博物基礎(chǔ)上的。簡要梳理一下中醫(yī)學博物學方法：其一，人體博物學?！秲?nèi)經(jīng)》中對人體的認識方法主要有兩種：“度量而切循之”與“解剖而視之”，這兩種方法是形成中醫(yī)生理學，包括經(jīng)絡學說、腧穴學說的基礎(chǔ)。雖然說一般認為后來的中醫(yī)學不太重視解剖這一偏于“實驗”的認識人體的方法，但《內(nèi)經(jīng)》中的確留下了大量的人體計量學的數(shù)據(jù)，這也形成了中醫(yī)藏象生理學傳統(tǒng)。當然，解剖學在不同的地域與時期，其科學意義并不相同，中世紀的解剖學，無論是宋代中國的解剖學還是西方的解剖都是對曾經(jīng)理論的證明，而非一種探求真相的實驗。16 世紀以后，解剖學漸漸成為實驗室里的技術(shù)，但是從認識本質(zhì)來看，無論古今，解剖都是一種博物求知的方法。其二，藥物博物學或者本草博物志。從《爾雅》開始，中國的著書傳統(tǒng)中就開始了對動植物性狀的記錄，中醫(yī)學關(guān)于本草藥物的記錄尤其詳盡，漢代的本草名著《神農(nóng)本草經(jīng)》開始形成中醫(yī)學對藥物的記錄方式，從本草藥物分類、生長環(huán)境到形態(tài)、功能等均有記述。本草著作經(jīng)過歷代增修、圖錄，形成了本草博物學的傳統(tǒng)，而且，古人醫(yī)師藥師不分，野外采集藥物往往是醫(yī)師博物記錄的途徑，這一傳統(tǒng)至今不廢。其三，疾病博物學。是關(guān)于疾病癥狀與治療的記錄，中醫(yī)稱之為醫(yī)案，最早稱之為“診籍”。始載于西漢文帝時期淳于意的25 則診藉，記錄了25 則患者的姓名、職業(yè)、里籍、疾病癥狀、診斷、治療方式和預后等。中醫(yī)歷代醫(yī)工的醫(yī)案記錄不僅是疾病的博物記錄，也是中醫(yī)學理論分析的樣本，與當前真實世界研究的思想也頗有相合之處。

科學不是只有一條道路，多方向多層面的自然認識方法都應被科學所涵蓋。無論是從西方的科學傳統(tǒng)還是中國知識傳統(tǒng)來看，科學都應該是復數(shù)而非單數(shù)，博物學理應占據(jù)其中重要的位置。吳國盛認為：“關(guān)注博物學傳統(tǒng)，對于理解近代科學的起源和西方科學的發(fā)展主線是必要的補充，對于解構(gòu)現(xiàn)代性的強權(quán)和應對現(xiàn)代性的危機也有重要的理論和現(xiàn)實意義?！?吳國盛：《什么是科學》，廣東人民出版社，2016 年，第216 頁。

五、勾勒姆與渾沌的相互理解

克林斯與平奇的勾勒姆系列有三本，分別將勾勒姆比喻科學、技術(shù)與醫(yī)學，兩位SSK 學者對科學技術(shù)與醫(yī)學秉持了“弱科學主義”的傾向，1江曉原、劉兵：《勾勒姆：一種對科學、技術(shù)和醫(yī)學的溫和看法》，《中國圖書評論》2016 年第6 期。其旨意是對強勢的科技醫(yī)的反思，用了大量事例說明科技與醫(yī)學的矛盾與復雜。其中，勾勒姆醫(yī)生有強大的力量，也遵循規(guī)則，借助其嚴肅的力量，醫(yī)學科學不斷地進展，以謀求人類的群體利益與長遠利益。但是在面對個體時，則無法實現(xiàn)細致與直接的關(guān)懷，這時候就顯現(xiàn)出了他的笨拙。與科學與技術(shù)相比，醫(yī)學本身就是與社會、人文交織的科目，其內(nèi)容與精神并不能被數(shù)理科學所完全統(tǒng)攝，科學主義的理性化與力量性，亦不完全適應于醫(yī)學的人本主義的臨床救治。

然而，科學思維是20 世紀以來最為強大的思想流域，百余年來，中國在追求科學的道路上亦步亦趨。在科學主義的話語下，中醫(yī)學自19 世紀下半葉以來，就開始了對自身合法性的追問與證明。因為其語言和理論與以數(shù)學為基礎(chǔ)的現(xiàn)代科學格格不入，所以無法被納入科學的范疇，導致中醫(yī)與西醫(yī)之間的差異就如渾沌與倏忽，仿佛存在于不同的時空。中醫(yī)的傳統(tǒng)學理借助于中國哲學，更多的是感性與模糊的，而中醫(yī)學在技術(shù)層次，注重個人經(jīng)驗的記錄，這一傳統(tǒng)與中國傳統(tǒng)文化中擅長記錄與說理的傳統(tǒng)密切相關(guān)。中國傳統(tǒng)學問史志不分，注重于具體事物的記錄與解釋，但是對于事物的本質(zhì)的探究不夠，這是與對事物規(guī)律的探求相違背的，在本質(zhì)上有一種經(jīng)驗主義的傾向。不過，從醫(yī)學作為救助人的職能來看，醫(yī)學與科學本身就有一定距離，更偏向于實用與經(jīng)驗，是一種富有關(guān)懷的技術(shù)，從這一角度看，經(jīng)驗主義的渾沌醫(yī)生更符合醫(yī)學的定義，與科學的分歧也更大。

為了解決這一矛盾，用另外一種科學傳統(tǒng)，即博物學的傳統(tǒng)來接納中國醫(yī)學，似乎可以將中醫(yī)學與科學的距離拉近；同時，在證據(jù)評價方面，近年來提出的與循證醫(yī)學相并行的另外一種基于真實世界的評價方式，則為中醫(yī)學在臨床評價方面與現(xiàn)代醫(yī)學架起了橋梁。某種程度來說，這也是科學在面對具體的疾病時對科學解釋權(quán)的部分讓渡。真實世界研究的提出本質(zhì)上是對自然科學所設(shè)定的一種理想世界的反叛。鄧曉芒評價現(xiàn)代科學自以為是自足的，絕對的，可以憑自己決定一切、規(guī)范一切，卻沒有意識到它自己首先是被定義與規(guī)范的，是由獨斷的假定所支配的。2鄧曉芒：《胡塞爾現(xiàn)象學導引》，《中州學刊》1996 年第6 期。它從不對自己的前提和基礎(chǔ)進行反思，卻用自己的標準要求衡量哲學，甚至認為自己就是第一哲學?，F(xiàn)代醫(yī)學是繼承了數(shù)理科學的一切特征，將其力量性發(fā)揮得十分充分，通常會取得成功，然而在突發(fā)瘟疫中卻遇到了反常，此時中醫(yī)學的思想資源卻能與之互補，這也是博物學傳統(tǒng)之于數(shù)理科學的一種糾偏。

當然，中醫(yī)藥也在吸納數(shù)理科學的方法，相關(guān)的RCT 研究近年以來也有很大的進展，但中醫(yī)知識譜系中方藥技法眾多，尚未也不可能全部接受循證的檢驗。但沒有經(jīng)過循證檢驗的方法未必不是有效的救治手段，尤其是在個體性命攸關(guān)的瘟疫之中，這是救治醫(yī)學的本分。近年來，對循證的專制色彩的批評也越來越被關(guān)注，在新冠疫情之后，醫(yī)學界是否可能引入多元評價，值得期待，蘊含著大量技術(shù)經(jīng)驗與思想資源的中醫(yī)學的傳統(tǒng)藥物與技術(shù)，或許會受到更多的關(guān)注。尤其是近年來興起的真實世界研究，既是與RCT 互為羽翼，又符合中醫(yī)學的臨床傳統(tǒng)，更是有希望成為達成中西醫(yī)臨床評價共識的方法。同時，科學醫(yī)學的成果不僅僅是服務于西醫(yī)臨床，同樣也是中醫(yī)臨床的哺育者。古來醫(yī)藥不分，醫(yī)者往往兼藥師?，F(xiàn)在醫(yī)藥分開，中醫(yī)主要負責臨床處方用藥，中藥則從傳統(tǒng)的采集、種植、炮制等業(yè)務基礎(chǔ)上發(fā)展到中藥化學、分析乃至藥物基因測序、藥理毒理等一系列產(chǎn)業(yè)，變成了中醫(yī)臨床的上游，進入了科學醫(yī)學的范疇，其成果自然可以被現(xiàn)代中醫(yī)所利用?，F(xiàn)在有一種說法，認為西醫(yī)是主流醫(yī)學，中醫(yī)是非主流醫(yī)學，甚至被稱為替代醫(yī)學。我不同意這一說法，醫(yī)學作為救助手段，無所謂主流與非主流。進一步而言，當醫(yī)學作為科學時，更不能存在主流與非主流之心，科學的進步往往都是從具體的發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗開始的。當前中醫(yī)藥救治新冠肺炎的事實與案例能夠為科學家提供思路與素材，從而發(fā)現(xiàn)未知的世界，這本身就是科學的應有之義。如此，科學讓步，經(jīng)驗進取，以往中西醫(yī)的矛盾在瘟疫的現(xiàn)場或許可以得到和解，勾勒姆與渾沌也將會發(fā)現(xiàn)彼此。