朱 辰

（張家界市人民醫(yī)院，湖南 張家界 427000）

醫(yī)療檔案管理在醫(yī)院的發(fā)展中，不單單承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院經(jīng)營管理等重要原始資料的保存管理，其實也是作為醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)務(wù)統(tǒng)計、醫(yī)學(xué)教育等重要的考核依據(jù)。它可以不斷地促進(jìn)醫(yī)院的教學(xué)以及醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，有著非常深遠(yuǎn)的歷史性與重要性意義。

1 醫(yī)療檔案管理的基本概述

醫(yī)療檔案又可稱為病案信息，是從1921年開始，由北京協(xié)和醫(yī)院開創(chuàng)先河。過渡到現(xiàn)在，可分為狹義和廣義之分，狹義主要是指對醫(yī)院的醫(yī)療檔案進(jìn)行收集、整理、裝訂、編號、建立索引、歸檔、質(zhì)控、借閱等等管理過程。廣義的醫(yī)療檔案管理不單是包含了狹義的含義，還包含對醫(yī)院所有的醫(yī)療檔案進(jìn)行研究、統(tǒng)計、篩選、加工以及開發(fā)利用，充分地挖掘出醫(yī)院病案的價值與作用，根據(jù)醫(yī)療信息，實現(xiàn)實體化管理，從而為醫(yī)院在發(fā)展上建言獻(xiàn)策，為醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)提供必要的案例分析，為醫(yī)院相關(guān)的醫(yī)療科技發(fā)展，提供更好的信息與技術(shù)支持。延展至今醫(yī)療檔案管理的內(nèi)容主要包含了醫(yī)療病案的形成管理、歸檔管理、開發(fā)利用三方面。國家自1978年起頒布了《醫(yī)療事故處理條例》并不斷修正，因此病案工作早已被醫(yī)療單位普遍重視。如今，醫(yī)療檔案的管理已從原來的單純服務(wù)型向當(dāng)代的學(xué)術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。醫(yī)療檔案資料信息的利用率高，時間及實用性強，將大量的醫(yī)療信息資料進(jìn)行全面系統(tǒng)地收集分析，醫(yī)務(wù)工作人員能夠準(zhǔn)確分析出有價值的醫(yī)療信息，支持醫(yī)院業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)建設(shè)決策的制定，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員總結(jié)提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)控工作提供有利依據(jù)。

2 當(dāng)前我國醫(yī)療檔案信息管理的現(xiàn)狀

隨著社會時代的不斷發(fā)展變化，醫(yī)療檔案信息也發(fā)生了巨大的變化。由最初的紙質(zhì)版檔案信息發(fā)展為現(xiàn)在較為盛行的電子版檔案信息，醫(yī)療檔案信息的形式在變化，但是其作用和價值并未減弱。然而，在調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)各大醫(yī)院將精力集中在醫(yī)術(shù)研究以及醫(yī)院經(jīng)營等方面，對醫(yī)療檔案信息管理不到位，進(jìn)而致使醫(yī)療檔案不能充分發(fā)揮自身作用和價值。

2.1 醫(yī)療檔案質(zhì)量低下，收集、管理不規(guī)范

查研究發(fā)現(xiàn)我國當(dāng)前各大醫(yī)院都是由住院醫(yī)師或者實習(xí)醫(yī)師來記錄病人的病情、用藥治療信息以及病人的病情等。醫(yī)療信息關(guān)乎疾病研究和治療，由于住院醫(yī)師不如主治醫(yī)師更了解臨床癥狀，更具有臨床經(jīng)驗，以及實習(xí)醫(yī)師在醫(yī)療技術(shù)方面較差等諸多原因，使得醫(yī)療檔案信息記錄存在錯誤或者不能有效記錄醫(yī)療信息，大大降低醫(yī)療信息的作用和價值。雖然當(dāng)前流行電子檔案信息，但是由于醫(yī)療人員工作壓力較大，時間較緊，任務(wù)較重，不可避免地在整理記錄醫(yī)療信息時存在錯誤，導(dǎo)致醫(yī)療信息不能在醫(yī)療研究和疾病治療方面發(fā)揮作用和價值。醫(yī)療檔案信息管理不到位，信息記載錯誤，信息記載質(zhì)量低下等問題，降低醫(yī)療信息的作用和價值，阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。

2.2 醫(yī)療檔案利用率較低

當(dāng)前醫(yī)療檔案的主要利用方式是借閱與復(fù)印。但是，大部分醫(yī)院病案的借閱與復(fù)印流程和制度還不完善。在病案借閱方面，沒有專人負(fù)責(zé)和把關(guān)，甚至有的醫(yī)院沒有進(jìn)行借閱登記，什么時間借出去的、借給了誰都沒有明確的記錄，導(dǎo)致很多病案丟失。而在病案復(fù)印上，往往是被動式的服務(wù)，病人來了之后進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)印，醫(yī)務(wù)工作者缺乏主動的利用病案的理念，導(dǎo)致工作效率低下。

3 醫(yī)療檔案信息管理的發(fā)展路徑

通過上文敘述可知當(dāng)前我國醫(yī)療檔案管理存在較多的問題，醫(yī)療檔案質(zhì)量低下，收集管理不規(guī)范以及醫(yī)療檔案沒有得到充分利用等，這些問題的存在影響著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，為此需要立足問題本身，有針對性地提出醫(yī)療檔案信息管理的發(fā)展路徑，提升醫(yī)療檔案的質(zhì)量，提高醫(yī)療檔案管理的水平。

3.1 病案開發(fā)的方法

1）結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)開發(fā)。該種方法是將結(jié)構(gòu)化、工程化以及生命周期方法結(jié)合起來的一種方式。是當(dāng)前最為成熟也是應(yīng)用最為廣泛的一種方法，該種方法比較適合于大型系統(tǒng)的開發(fā)。其開發(fā)階段主要可以分為系統(tǒng)開發(fā)準(zhǔn)備階段、調(diào)查研究及可行性分析階段、系統(tǒng)分析階段、設(shè)計階段、實施階段、運行管理與評價階段等。

2）原型化。該種方法并不是太注重對于管理系統(tǒng)全面與調(diào)查分析這一方面，主要是注重于開發(fā)人員對于用戶需求的理解，還原一個最為原始的系統(tǒng)，之后再通過反復(fù)修改，最終實現(xiàn)系統(tǒng)的設(shè)計目的。

3.2 提高醫(yī)療檔案信息的完整性，并進(jìn)行科學(xué)管理

醫(yī)療檔案信息是醫(yī)療過程中產(chǎn)生的重要依據(jù)，有了醫(yī)療檔案信息醫(yī)生可以了解病人的病情，對病人進(jìn)行有效地診斷和治療，因此醫(yī)生在治療的過程中一定要提高醫(yī)療檔案信息的完整性，并對醫(yī)療檔案進(jìn)行科學(xué)管理。在醫(yī)療信息收集的過程中需要主治醫(yī)生親自做好醫(yī)療信息填寫，或者主治醫(yī)生要對實習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生填寫的病案信息做好檢查，確保病案信息的真實有效，減少病案信息收集的錯誤。在醫(yī)療信息登記的過程中，由于當(dāng)前較為盛行電子檔案信息存儲，這就需要醫(yī)院安排專門的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的登記和檢查，將醫(yī)療病案完整、充分地登記到醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，避免登陸醫(yī)療病案的錯誤，進(jìn)而形成完整、有效的醫(yī)療信息檔案系統(tǒng)便于今后病人病歷查找以及醫(yī)療教育和研究。提升醫(yī)療檔案信息的質(zhì)量和水平，提高醫(yī)療檔案收集和管理，讓醫(yī)療檔案充分發(fā)揮自身的作用和價值，進(jìn)而為醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

3.3 完善病案借閱規(guī)章制度

醫(yī)院工作人員對病案信息數(shù)據(jù)的分析，判斷醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)實際情況，進(jìn)一步地提高醫(yī)院的醫(yī)療水平。因此病案信息是醫(yī)院非常寶貴的財富。在病案借閱方面，為加強管理，避免丟失，要完善借閱制度、復(fù)印流程。對病案進(jìn)行分級管理，特別重要的病案不外借只可復(fù)印。醫(yī)務(wù)處為處理醫(yī)療糾紛等均登記后借出。借出或查閱病案要進(jìn)行詳細(xì)登記。在病案復(fù)印方面，要樹立服務(wù)意識，建立起病案復(fù)印預(yù)約制度，通過提前預(yù)約、到點來取的方式，節(jié)省病人的時間，提高病案復(fù)印的效率。

4 結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療檔案管理已經(jīng)不單單是一種檔案工作，醫(yī)療檔案對醫(yī)院的診斷治療以及醫(yī)學(xué)教育和研究發(fā)揮著重要的作用，為此醫(yī)院需要做好醫(yī)療檔案信息的管理，提升醫(yī)療檔案信息的作用和價值，文章以對醫(yī)療檔案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對相關(guān)的對策進(jìn)行探討，跟緊時代的潮流，抓緊時代的脈搏，合理利用醫(yī)療檔案信息，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)一己之力。