吳麗敏

（山東萊西市市立醫(yī)院，山東 萊西 266600）

科技對(duì)于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展有巨大貢獻(xiàn)，在社會(huì)生活的方方面面得到廣泛而深入的應(yīng)用，促使人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到科技的重要價(jià)值，積極運(yùn)用科技解決各種各樣的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。面對(duì)這樣的新形勢(shì)，醫(yī)院的信息化、數(shù)字化建設(shè)及移動(dòng)醫(yī)療等方式的興起促使病歷檔案管理數(shù)字化持續(xù)升溫，醫(yī)院檔案部門(mén)紛紛推進(jìn)病歷檔案管理數(shù)字化工作的落實(shí)，但在具體實(shí)施過(guò)程遇到一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)為數(shù)字化建設(shè)流程執(zhí)行不力、系統(tǒng)功能不完善、輕視數(shù)字化病歷檔案利用安全等，亟待改進(jìn)和強(qiáng)化。

1 新形勢(shì)下醫(yī)院病歷檔案管理數(shù)字化的重要性

病歷檔案對(duì)于醫(yī)院乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界而言都是非常珍貴的資料，它客觀、完整、連續(xù)地記錄大量診療情況、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、用藥記錄等，在科研、教學(xué)、保險(xiǎn)以及法律鑒定等領(lǐng)域均有十分重要的價(jià)值。隨著醫(yī)院大量病歷檔案的形成，尤其是發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)、規(guī)模較大的醫(yī)院，病歷檔案數(shù)不勝數(shù)，對(duì)庫(kù)房提出嚴(yán)格的要求，依托紙質(zhì)化管理的傳統(tǒng)人工管理模式難以繼續(xù)滿足要求，利用數(shù)字化方式則能節(jié)省資源，提升醫(yī)療統(tǒng)計(jì)與病歷檔案管理的一體化程度，進(jìn)而提高病歷檔案管理效率，同時(shí)在各科室和各部門(mén)之間實(shí)現(xiàn)病歷信息共享，最大限度發(fā)揮病歷檔案的作用。所以病歷檔案管理數(shù)字化具有重要的優(yōu)勢(shì)，主要 包括：

第一，妥善解決病歷檔案歸檔管理問(wèn)題，例如醫(yī)院病歷檔案數(shù)量過(guò)多，需要經(jīng)常查閱、復(fù)印，不利于長(zhǎng)期保存，而且醫(yī)院的空間和人力有限，增加長(zhǎng)期保管紙質(zhì)化病歷檔案的難度，通過(guò)數(shù)字化打包可以提高存放空間利用率，大大減少查閱及復(fù)印紙質(zhì)病歷檔案的數(shù)量。第二，病歷檔案數(shù)字化管理的有效方式之一在于借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)共享信息，例如在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)上可以隨時(shí)根據(jù)權(quán)限查閱病歷檔案，極大地方便臨床醫(yī)務(wù)人員、教師等查詢已經(jīng)歸檔的病歷資料，提高病歷檔案利用率，降低管理成本。第三，利用數(shù)字化系統(tǒng)可以進(jìn)一步規(guī)范病歷檔案的存入、保管，預(yù)防病歷資料受損、遺失等，提高檔案管理 質(zhì)量[1]。

2 新形勢(shì)下醫(yī)院病歷檔案管理數(shù)字化的實(shí)現(xiàn)路徑

為了體現(xiàn)上述病歷檔案管理數(shù)字化的重要優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院檔案部門(mén)需要順應(yīng)新形勢(shì)加快病歷檔案數(shù)字化建設(shè)。

2.1 明確數(shù)字化建設(shè)流程，規(guī)范病歷檔案管理

針對(duì)病歷檔案的數(shù)字化加工，檔案部門(mén)要成立病歷檔案首頁(yè)編目組、數(shù)字化組、庫(kù)存管理組及索引組，嚴(yán)格確認(rèn)并記錄各組之間的病歷檔案移交過(guò)程，規(guī)范執(zhí)行工作流程，避免紙張、影像的丟失。

第一，整理病歷檔案，需要編目組仔細(xì)檢查病歷檔案的完整性；檢查卷宗內(nèi)頁(yè)編號(hào)的完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤排序，盡量防止病歷檔案的錯(cuò)序、丟失；注意病歷檔案填寫(xiě)中的疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)等信息錄入的準(zhǔn)確性、完整性，負(fù)責(zé)全面補(bǔ)充病歷檔案首頁(yè)內(nèi)容。

第二，整理好病歷檔案案卷之后移交給數(shù)字化組進(jìn)行拆封，通過(guò)散張形式存放病歷檔案文件，做好拆檢、掃描、格式轉(zhuǎn)換、壓縮和加密等工作[2]。在掃描時(shí)要根據(jù)實(shí)際情況選擇掃描參數(shù)，關(guān)注特殊質(zhì)地和篇幅的病歷檔案的掃描方式，例如針對(duì)年代久遠(yuǎn)的、已經(jīng)霉脆的病歷紙張要用平板式掃描儀掃描，滾筒掃描方式并不適用。掃描參數(shù)通常涉及頁(yè)面尺寸、掃描分辨率、位深度、灰度值、掃描文件格式等，若不確定參數(shù)設(shè)置合理與否，可以預(yù)先掃描幾頁(yè)病歷檔案，做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在通過(guò)數(shù)碼設(shè)備對(duì)音視頻病歷檔案資料進(jìn)行采集、轉(zhuǎn)換時(shí)要合理選擇設(shè)備參數(shù)，同時(shí)考慮外界環(huán)境。

第三，加強(qiáng)補(bǔ)充質(zhì)檢，做好影像圖片的檢查和處理工作，并補(bǔ)充掃描遺漏的病歷，對(duì)病歷檔案的原件進(jìn)行整理和裝訂以后交給庫(kù)房管理組進(jìn)行歸檔處理。之后將病歷檔案的影像圖片交給索引組進(jìn)行綜合質(zhì)檢，再針對(duì)全部圖片建立索引分類(lèi)，上傳到數(shù)據(jù)服務(wù)器，為有需求者隨時(shí)調(diào)閱病歷檔案提供便利，原始資料則依舊保存在檔案室。

2.2 完善數(shù)字化系統(tǒng)功能，提高檔案管理效率

為適應(yīng)醫(yī)院從臨床型轉(zhuǎn)向臨床科研型以及建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的需求，很多醫(yī)院都根據(jù)新的發(fā)展形勢(shì)建立了病歷檔案管理數(shù)字化系統(tǒng)，并通過(guò)結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)將系統(tǒng)分成多個(gè)功能明確的模塊。但為了發(fā)揮好數(shù)字化系統(tǒng)的每一項(xiàng)功能，應(yīng)盡可能提高每一個(gè)功能模塊的獨(dú)立性、聚合度，促使整個(gè)系統(tǒng)更容易實(shí)現(xiàn)功能、擴(kuò)充功能，增強(qiáng)應(yīng)變能力與靈活性。例如將病歷檔案管理數(shù)字化系統(tǒng)細(xì)分成十個(gè)子系統(tǒng)功能模塊，即：病歷檔案首頁(yè)、醫(yī)療動(dòng)態(tài)、流通、統(tǒng)計(jì)、制作數(shù)字化病歷、臨床科研、檢索與閱讀、隨訪、質(zhì)控、權(quán)限設(shè)置，與HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù) 對(duì)接。

如此一來(lái)，在HIS系統(tǒng)的各個(gè)信息點(diǎn)上可以生成并采集病歷檔案首頁(yè)信息，然后集成，共享臨床工作、財(cái)務(wù)管理、病歷檔案管理等資源，消除以往各科室和各部門(mén)的重復(fù)勞動(dòng)，提高工作效率?；颊叩男彰?、性別、身份證號(hào)、出生年月、聯(lián)系電話等基本信息由醫(yī)院的入院登記處負(fù)責(zé)錄入；門(mén)急診、入院、出院等診斷和編碼、手術(shù)操作名稱(chēng)、并發(fā)癥、使用抗生素的情況等臨床信息由臨床醫(yī)生在工作站負(fù)責(zé)錄入；疾病和手術(shù)的編碼等信息由病歷檔案管理者負(fù)責(zé)審核、修改、錄入。患者在住院期間的所有信息都從HIS系統(tǒng)直接進(jìn)入病歷檔案數(shù)字化管理系統(tǒng)[3]。除此以外，對(duì)于數(shù)字化系統(tǒng)要注意加入醫(yī)療智能輔助這一功能，輔助醫(yī)師規(guī)避不常見(jiàn)藥物的禁忌組合，并基于患者在醫(yī)院不斷就醫(yī)形成的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息促成醫(yī)師診治正確率的提高，建立能夠迅速搜集、推薦類(lèi)似于當(dāng)前患者癥狀的歷史病歷的搜索引擎，促使病歷檔案可以實(shí)現(xiàn)真正的數(shù)字化和智能化。

2.3 加強(qiáng)檔案數(shù)字化利用，保護(hù)病歷信息安全

提供利用是醫(yī)院加強(qiáng)病歷檔案管理數(shù)字化的一項(xiàng)核心價(jià)值，這不是簡(jiǎn)單的掃描，也不是所有材料都要掃描，而是強(qiáng)調(diào)病歷檔案的深度信息描述，在共享病歷信息的同時(shí)有效保護(hù)紙質(zhì)病歷檔案的安全、完整，拓寬病歷信息服務(wù)范圍。當(dāng)然，網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)具有開(kāi)放性，病歷檔案數(shù)字化利用中的信息安全問(wèn)題不容忽視，應(yīng)嚴(yán)格控制數(shù)字化系統(tǒng)的訪問(wèn)權(quán)限，完善病歷檔案管理數(shù)字化制度[4]。例如針對(duì)患者再一次到醫(yī)院住院治療的情況，要查到有對(duì)應(yīng)記錄才能通過(guò)審批；針對(duì)科研需求要由科室主任進(jìn)行第一關(guān)審批；針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)賬需求要有對(duì)應(yīng)部門(mén)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行審批，明確病歷檔案信息的用途，保證安全；針對(duì)病歷檔案的窗口打印服務(wù)，要由申請(qǐng)者提供證明材料，嚴(yán)格審核，系統(tǒng)操作人員在離開(kāi)工作臺(tái)時(shí)必須隨手將系統(tǒng)關(guān)閉，防止患者信息被泄露，減少糾紛。

3 結(jié)語(yǔ)

病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的臨床工作思維與經(jīng)歷的智慧結(jié)晶，在新形勢(shì)下的病歷檔案管理中為了滿足實(shí)際需求，提高檔案管理水平，加強(qiáng)數(shù)字化管理勢(shì)在必行。當(dāng)然，醫(yī)院病歷檔案管理數(shù)字化是一項(xiàng)艱巨的、復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，作為檔案部門(mén)務(wù)必要把握數(shù)字化管理優(yōu)勢(shì)，通過(guò)行之有效的路徑健全病歷檔案管理數(shù)字化建設(shè)體系，全面實(shí)現(xiàn)病歷檔案管理的數(shù)字化，努力為醫(yī)院的運(yùn)作和發(fā)展提供基礎(chǔ)保障。