殷 辛

（張家界市人民醫(yī)院，湖南 張家界 427000）

病案檔案在疾病診斷與治療過程中，特別是對患者疾病癥狀變化情況有著詳細記錄有著重要作用，它可以明確患者治療、轉歸情況，為臨床診斷與治療提供有利條件。然而目前的病案檔案管理仍存在較多問題，本文就針對病案檔案管理的現(xiàn)狀以及整改進行分析和研究。

1 病案檔案管理現(xiàn)狀問題

1.1 病案檔案管理意識不高

病案檔案屬于醫(yī)學研究的循證基礎，因此不僅僅局限為簡單的文書整理、分類以及歸檔。在如今，大多醫(yī)院對病案管理工作的態(tài)度并不嚴謹，管理意識不高，缺乏對病案檔案的價值認識，病案建設投入力度不高，且對病案的挖掘程度較淺，導致醫(yī)院的臨床診療沿用傳統(tǒng)的個人經驗模式開展，對病案缺乏交流和討論，容易導致醫(yī)療事故。

1.2 病案檔案管理理念比較落后

醫(yī)院病案管理工作事項多、任務重，其中涉及醫(yī)療文書的分類、整理，以及歸檔工作，這些基礎工作是醫(yī)院巡證醫(yī)學研究的重要組成部分。筆者通過對多家醫(yī)院病案管理進行調研、總結，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案管理薄弱是普遍現(xiàn)狀，多數(shù)三甲醫(yī)院的醫(yī)生以為病案管理內容簡單，甚至認為是借出、整理、收集、歸還等簡單的日常工作，缺乏對病案系統(tǒng)性的認知，領導普遍不重視對醫(yī)院病案建設項目資金的投入，對疑難雜癥病例的歸檔體現(xiàn)得更加明顯。

1.3 病案檔案管理效率較低

當前，科學信息互聯(lián)網技術發(fā)展迅速，很多醫(yī)院開展了計算機信息技術的管理，但是在具體實施細節(jié)上仍然有很大漏洞和不足之處，還有很大的提升空間，普遍認為計算機技術的有效引入，可以改善工作難點，提升相關業(yè)務的工作效率。但是筆者發(fā)現(xiàn)多數(shù)病案管理工作設備較為陳舊，沒有跟上時代發(fā)展，管理技術手段跟不上要求，作為重要的病案管理工作沒有完全同步進入信息化管理，多數(shù)開展的信息化較為簡單。

1.4 病案檔案管理制度不完善

目前，多數(shù)醫(yī)院的病案管理工作由病案室以及醫(yī)療檔案室負責，部分二級醫(yī)院則由各個科室分散負責，這也使得病案檔案的信息資料得不到整合。同時因缺乏病案管理的相關制度以及職責標準，管理缺乏規(guī)范，導致病案管理人力的浪費，醫(yī)院病案資料利用不充分，病案收集效率較差。

1.5 病案檔案管理人員素質不高

調查數(shù)據(jù)顯示在相關知識理論、專業(yè)業(yè)務素質差異較明顯是病案檔案管理人員的一個重要特征。由于檔案管理人員其專業(yè)學科背景差異性較大，并且人員配置結構不科學合理。集中體現(xiàn)在：人員選配缺乏科學嚴謹，配置隨機性大，多數(shù)從行政、護理等部門調撥、轉崗，很少有病案專業(yè)科班出身人員，專業(yè)知識不能與時俱進，與醫(yī)療信息化建設要求有很大差距，難以勝任醫(yī)院病案科學現(xiàn)代化管理的要求。

2 病案管理整改措施

2.1 完善規(guī)章制度

醫(yī)院在實施病案管理的過程中，需要對各項的規(guī)章制度進行不斷的完善，一些醫(yī)院由于對病案管理工作的重視程度不夠，在病案管理方面的要求和標準也不夠規(guī)范，因而導致病案管理人員在工作實踐中沒有統(tǒng)一的制度規(guī)范，極大的影響了病案管理工作質量。在這種情況下，需要根據(jù)醫(yī)院自身管理工作的特點和內容，建立體系化的病案管理工作制度，對病案管理人員以及病案管理參與的醫(yī)務人員的工作行為進行約束。在病案管理制度建立中，既要對管理人員的工作權限進行明確，又要對其工作責任進行強調，要求病案管理人員按照規(guī)定方法對病案檔案及時回收和分類、歸檔，對于外調或借閱的病案資料，要及時檢查、核對和追回；醫(yī)務人員在記錄病案內容時，則應該保持嚴謹?shù)膽B(tài)度，不能出現(xiàn)知識性錯誤。

2.2 培養(yǎng)高素質從事人員

病案檔案管理工作的質量除了管理手段，還與管理人員自身素質以及專業(yè)水平存在聯(lián)系，因此醫(yī)院需要加強對管理人員的培訓力度。依據(jù)醫(yī)院實際情況制定針對性培訓工作，定期組織管理人員進行在崗學習以及講座宣講等，通過多元化的方式使管理人員專業(yè)素質得到提高。重視信息化管理技術的培訓，確保管理人員可熟練運用現(xiàn)代技術進行病案管理，將業(yè)務培訓與人員晉升、聘任掛鉤，使人員積極性得到調動，提高病案管理人員的整體能力。

2.3 加大基礎投入， 做好病案管理信息化建設

信息化建設在病案檔案管理中越來越快捷便利，特別是電子病案檔案的推廣使用，病案檔案首頁編碼作用更加顯著，特別是在病案檔案檢索方面，以及在病案檔案統(tǒng)計應用環(huán)節(jié)。例如筆者所在的醫(yī)院投入一定的資金，引進了病案首頁信息管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，經過一段時間的使用，它實現(xiàn)了數(shù)據(jù)標準量化和管理，能夠做出有價值的分析判斷，對醫(yī)療質量提升起到了很大的推動作用。在新的管理階段，病案檔案工作有著更高的管理要求，作為醫(yī)院檔案部門，我們要盡快實現(xiàn)信息一體化，特別是采集、加工、存儲、傳輸病案檔案相關信息，醫(yī)務人員能快捷地獲取病案相關信息，提高了日常的工作效率，進而保障患者能得到更好的優(yōu)質服務。醫(yī)院檔案部門要不斷拓展業(yè)務模塊化，優(yōu)化信息管理。隨著法律制度的健全，標準化的建設需要，病案檔案管理日益成為管理工作的重點，醫(yī)院應該積極開展相關活動，積極引進相關管理理念和先進的設備和技術，積極改善落后現(xiàn)狀，提升檔案工作效率。

2.4 引進先進管理系統(tǒng)

現(xiàn)代計算機、信息技術不斷發(fā)展和滲透，也使得多樣化管理系統(tǒng)得到應用。通過引進先進的管理系統(tǒng)，有利于提高醫(yī)院的工作效率。 ISO管理系統(tǒng)屬于綜合管理評價體系，是國內醫(yī)療領域發(fā)展的首選系統(tǒng)，具有科學性、規(guī)范性的特點。而病案管理工作屬于流程管理，并不局限為醫(yī)療文書書寫，在醫(yī)院服務質量管理流程中貫穿始終。因此，醫(yī)院需要從資源利用等角度出發(fā)，積極開發(fā)病案信息資料，為醫(yī)院發(fā)展提供更多寶貴資料以及理論。

3 結束語

綜上所述，病案檔案是患者病情、診治的記錄和依據(jù)，也反映了醫(yī)院的醫(yī)療質量、學術程度以及管理質量。 病案檔案作為醫(yī)療工作開展中的一項理論資料，為醫(yī)療事業(yè)的研究提供了有效參考， 也是醫(yī)學科研學術交流、醫(yī)療教育的信息來源， 同時也是明確法律責任的依據(jù)， 是避免醫(yī)患糾紛的有效證據(jù)。因此在目前新時期醫(yī)療改革的大環(huán)境下，醫(yī)院需要加強對病案管理的重視，樹立新時期的思想和觀念，加強病案管理設施的建設和改善，完善病案管理制度以及標準，整合人力，培養(yǎng)病案管理人才，積極挖掘病案資源，提高醫(yī)療服務水平，推動醫(yī)院的進一步發(fā)展。