青政辦〔2021〕19 號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青海省人民政府辦公廳

2021 年3 月5 日

青海省醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見〉》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度的有效銜接，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止“因病致貧、因病返貧”問題發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療救助基金管理，提高基金使用效率，結(jié)合省情實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和省委十三屆歷次全會精神，堅持以人民健康為中心，盡力而為、量力而行，堅持整體設(shè)計、統(tǒng)籌規(guī)劃，促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌。加強(qiáng)醫(yī)療救助基金統(tǒng)一管理，提高基金使用效率，增強(qiáng)基金風(fēng)險防范和托底保障功能，最大限度惠及貧困群眾，增強(qiáng)貧困群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持托底線、救急難、可持續(xù)，醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持突出重點(diǎn)、分類施救、公開便捷；堅持公開公平公正、專款專用、收支平衡；堅持全省統(tǒng)籌、分級經(jīng)辦、各負(fù)其責(zé)；堅持資源整合、提高效率、方便群眾；堅持信息集中、有序銜接、直接結(jié)算、加強(qiáng)監(jiān)管。

（三）目標(biāo)任務(wù)。到2021 年底，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌，醫(yī)療救助基金省級統(tǒng)收、統(tǒng)支、統(tǒng)管，城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療費(fèi)用“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。

二、主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療救助范圍。醫(yī)療救助對象應(yīng)為具有本省戶籍的城鄉(xiāng)居民，并按其家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力分為三類：

1.重點(diǎn)救助對象：包括特困供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人（含享受殘疾人生活補(bǔ)貼的重度殘疾人）、重點(diǎn)優(yōu)撫對象；

2.低收入家庭成員；

3.支出型貧困家庭成員。

（二）醫(yī)療救助政策。全省實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，并隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金使用情況動態(tài)調(diào)整。

1.資助參保。對重點(diǎn)救助對象、低收入家庭中60 周歲及以上老年人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分給予資助。其中，特困供養(yǎng)對象和孤兒給予全額資助并代繳；其他重點(diǎn)救助對象、低收入家庭中60 周歲及以上老年人，按當(dāng)年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助，并由個人先行全額繳納后，再將資助參保費(fèi)用支付本人。

2.門診醫(yī)療救助。

（1）普通門診醫(yī)療救助。特困供養(yǎng)對象和孤兒在門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按100%給予救助，每人每年最高救助限額為360 元。

（2）門診特殊病慢性?。ㄖ靥卮蠹膊。┽t(yī)療救助。重點(diǎn)救助對象患城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊病慢性病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。其中，特困供養(yǎng)對象和孤兒按100%救助，其他重點(diǎn)救助對象按90%救助，每人每年最高救助限額為1 萬元。

（3）醫(yī)療保險特殊藥品醫(yī)療救助。重點(diǎn)救助對象在特殊藥品定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購買使用特殊藥品的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險特殊藥品政策規(guī)定報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按住院救助政策救助。門診特殊病慢性病救助與醫(yī)療保險特殊藥品救助政策有交叉時，執(zhí)行醫(yī)療保險特殊藥品救助政策。醫(yī)療保險特殊藥品門診救助與住院救助政策不得同時享受。

3.住院醫(yī)療救助。重點(diǎn)救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷后，剩余政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予救助。其中，特困供養(yǎng)對象和孤兒按100%救助，每人每年最高救助限額為6 萬元；其他重點(diǎn)救助對象按80%救助，每人每年最高救助限額為5 萬元。低收入家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險報銷后，超過5000 元以上的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%救助，每人每年最高救助限額為2 萬元。

4.重特大疾病醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、住院醫(yī)療救助、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（含自費(fèi)部分）仍然較大的，給予重特大疾病醫(yī)療救助。其中，重點(diǎn)救助對象和低收入家庭成員個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度內(nèi)累計超過1 萬元以上的部分，按60%救助；支出型貧困家庭成員個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度內(nèi)累計超過5 萬元以上的部分，按50%救助。每人每年最高救助限額為10 萬元。

5.提高14 歲以下兒童醫(yī)療救助比例。重點(diǎn)救助對象中14 歲以下兒童（除特困供養(yǎng)對象和孤兒外），住院救助比例提高10%，達(dá)到90%，每人每年最高救助限額為6 萬元。低收入家庭成員中14 歲以下兒童，住院救助比例提高10%，達(dá)到60%，每人每年最高救助限額為2 萬元。重點(diǎn)救助對象、低收入家庭成員中14 歲以下兒童，重特大疾病救助比例提高10%，達(dá)到70%，每人每年最高救助限額為10 萬元。支出型貧困家庭成員中14 歲以下兒童，重特大疾病救助比例提高10%，達(dá)到60%，每人每年最高救助限額為10 萬元。

6.其他救助。醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險或未按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)，對其個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按40%給予救助。

7.服務(wù)管理。

（1）醫(yī)療救助目錄管理。全省醫(yī)療救助統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等目錄。

（2）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理?；踞t(yī)療保險確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即為醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

（3）醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)“一站式”結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，由省級醫(yī)療保障部門委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；因特殊原因未實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的，救助對象應(yīng)在次年10 月31 日前，持相關(guān)資料到省級醫(yī)療保障部門委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，逾期原則上不再予以救助?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，參照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定結(jié)算。

（三）經(jīng)辦服務(wù)。醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)工作由省級醫(yī)療保障部門委托的符合條件的商業(yè)保險公司承擔(dān)，履行救助對象醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付、外傷調(diào)查及票據(jù)核查等職責(zé)。各市州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理，以及“兩定”服務(wù)協(xié)議簽訂和管理等工作。全省執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。具體經(jīng)辦流程由省級醫(yī)療保障部門另行制定。

（四）基金管理。醫(yī)療救助基金主要通過公共財政預(yù)算、彩票公益金和社會各界捐助等渠道籌集，全部納入省級財政專戶管理，分賬核算，?？顚Ｓ谩?/p>

1.基金籌集。市州、縣級財政部門根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助需求、工作開展情況等因素，在年初公共財政預(yù)算和彩票公益金中合理安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。省級財政統(tǒng)籌使用中央和省級補(bǔ)助資金，根據(jù)各市州、縣財力狀況對基金給予補(bǔ)助。社會各界自愿捐贈資金按規(guī)定籌集使用。

2.基金撥付和使用。省級醫(yī)療保障部門按季度編制用款計劃，向省級財政部門申請資金。省級財政部門在收到用款計劃和用款申請后及時將資金撥付至省級醫(yī)療保障部門支出戶，再由省級醫(yī)療保障部門根據(jù)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款申請，按季度劃撥用于報銷結(jié)算的醫(yī)療救助資金。

3.賬戶管理。

（1）收入戶。省級醫(yī)療保障部門在收入戶下分設(shè)醫(yī)療救助子賬戶，用于接收社會各界捐助收入，暫存該賬戶利息收入，接收委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賬戶所產(chǎn)生的利息收入以及其他收入。該賬戶月末無余額。

（2）支出戶。保留省級醫(yī)療保障部門支出戶，用于接收省級醫(yī)療救助財政專戶撥入基金、暫存該賬戶利息收入；支付基金支出款項(xiàng)、向財政專戶繳入利息收入。撤銷市州、縣級醫(yī)療保障部門醫(yī)療救助支出戶，原由其發(fā)放的資助參保費(fèi)用改由省級醫(yī)療保障部門委托的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，參保人持繳費(fèi)憑據(jù)到委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)審核報銷。

委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年底前須將其經(jīng)辦賬戶結(jié)余資金全部退回省級醫(yī)療保障部門支出戶，確保年末無余額。同時，將其賬戶所產(chǎn)生的利息收入全額繳入省級醫(yī)療保障部門收入戶。

（3）財政專戶。省級財政部門在社會保障基金財政專戶下設(shè)醫(yī)療救助基金財政專戶子賬戶，用于接收各市州、縣級財政部門安排的財政補(bǔ)助收入、收入戶繳入的社會捐贈收入及利息收入、支出戶繳入的利息收入等，根據(jù)省級醫(yī)療保障部門的用款計劃、用款申請和預(yù)算向其支出戶撥付基金或辦理基金結(jié)算，以及規(guī)定的其他用途。

各市州、縣級財政部門安排的配套資金通過國庫上劃至省級醫(yī)療救助基金財政專戶。

4.財政分擔(dān)機(jī)制。按照我省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分，醫(yī)療救助為省與市州、縣級共同財政事權(quán)，由省、市州、縣級財政共同承擔(dān)支出責(zé)任。

（五）信息系統(tǒng)。全省建立統(tǒng)一的涵蓋醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助流程、基金管理、結(jié)算服務(wù)等各個環(huán)節(jié)的信息管理系統(tǒng)，依托省政務(wù)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺，逐步實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)健、公安、民政、退役軍人事務(wù)等部門相關(guān)信息數(shù)據(jù)資源共享。逐步完善基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程的銜接，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算。完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的在線實(shí)時監(jiān)控等控費(fèi)措施，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

三、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)行醫(yī)療救助省級統(tǒng)籌是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)療保障制度改革決策部署的重要舉措，對規(guī)范醫(yī)療救助基金管理，提升醫(yī)療救助服務(wù)保障能力意義重大。各地各相關(guān)部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，有序推進(jìn)各項(xiàng)工作，確保醫(yī)療救助政策落實(shí)落地。各地在執(zhí)行過程中如遇重大情況，及時向省政府報告。

（二）精心組織實(shí)施。各級醫(yī)療保障、民政、退役軍人事務(wù)等部門要建立人員信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、資源共享機(jī)制。民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、低收入家庭中的重度殘疾人（含享受殘疾人生活補(bǔ)貼的重度殘疾人）、低收入家庭成員、支出型貧困家庭成員的認(rèn)定；退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)重點(diǎn)優(yōu)撫對象的認(rèn)定。醫(yī)療保障、財政部門要按市州分設(shè)醫(yī)療救助基金明細(xì)賬，建立定期對賬機(jī)制，共同做好基金使用和監(jiān)管工作，確保醫(yī)療救助基金省級統(tǒng)籌管理工作順利開展。醫(yī)療保障部門要建立規(guī)范化業(yè)務(wù)流程，做好醫(yī)療救助待遇落實(shí)和管理服務(wù)；加強(qiáng)對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，健全考核評價體系；強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督；加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管，確保基金穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行。

（三）做好政策宣傳。各地要利用電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報紙、手機(jī)、宣傳欄等媒介，進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療救助政策的宣傳解讀，積極回應(yīng)社會關(guān)切，讓醫(yī)療救助政策家喻戶曉，營造全社會共同關(guān)注醫(yī)療救助工作的良好氛圍。