楊 潔 徐 萍 李 蕓

目前，我國處于“未富先老”老齡化發(fā)展中國家，如何真正做到讓老人“有所養(yǎng)”“有所醫(yī)”是中國縱向步入老齡化社會形勢的嚴峻考驗。習近平總書記在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上指出“積極應對人口老齡化，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，明確強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的戰(zhàn)略地位，為有效應對中國人口老齡化指明了前進方向，提供了重要遵循。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將“健康”的理念融入醫(yī)療護理技術(shù)、日常生活照護服務(wù)、健康管理、康復護理、臨終關(guān)懷的一種滿足養(yǎng)老服務(wù)需求的醫(yī)療革新模式。根據(jù)我國人口老齡化特征、養(yǎng)老服務(wù)需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為符合我國養(yǎng)老現(xiàn)狀的一種新模式，就滿足老年人養(yǎng)老個性的需求服務(wù)，提高老年人的生存質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療護理技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)的無縫對接，是我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的新思路。

一、國外“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式分析

（一）日本——老年介護服務(wù)

日本作為發(fā)達國家之一，由于經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展，人們對生活水平和健康意識的觀念很高，加之日本低出生率、底死亡率的人口自然增長率特點，使得日本成為老齡化人口嚴重國家。日本于1970年正式進入老齡化社會，并于1997年制定了《介護保險法》,2000年4月介護保險制度正式實施[1]。介護服務(wù)是指在尊重老年人個人意愿的前提下，對老年人的身體健康狀況進行評估，根據(jù)身體健康評估結(jié)果來制定醫(yī)療護理計劃，提高老年人的生存質(zhì)量，實現(xiàn)老年人自我實現(xiàn)需要的價值。《介乎保險法》的實施，為日本養(yǎng)老服務(wù)提供基礎(chǔ)的制度保障，解決了日本養(yǎng)老難題帶給社會的壓力。

在日本，老年人可申請介護服務(wù)，通過“介護等級調(diào)查表”和“主治醫(yī)意見書”的綜合評價，來獲得介護養(yǎng)老服務(wù)。介護等級調(diào)查表包括評估與面談。評估是依據(jù)老年人的身體功能狀態(tài)以及日常生活自理能力，將介護等級為1-5 級，其等級越高所需要的介護服務(wù)就越廣泛。面談為專業(yè)的介護士將介護保險法規(guī)定的80個項目內(nèi)容，對介護申請者進行調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容主要為：身體機能、生活能力、認知能力、精神行動障礙、社會生活適應、特別醫(yī)療項目（點滴管理、中心靜脈營養(yǎng)、透析、人造肛門、輸氧療法、人工呼吸器、氣管切開、疼痛看護、經(jīng)管營養(yǎng)、心臟等監(jiān)測、褥瘡、導管）等級評估，通過一次判定、二次判定來確立介護等級，從而為老年人制定一份滿足老年個體需求的介護計劃，確定老年人所需的護理類型（社區(qū)日間照料中心、居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)）。日本是率先進入人口老齡化的國家，《介護保險制度》符合日本老齡化的人口國情，其養(yǎng)老保障制度體系結(jié)構(gòu)完整，是日本養(yǎng)老模式中較成熟的體系，有利于對老年人的介護效果進行跟蹤和管理，提高了老年人的生命質(zhì)量。

（二）美國——PACE養(yǎng)老模式

美國根據(jù)各州人口老齡化的自身特點，建立了不同的養(yǎng)老模式。美國養(yǎng)老模式的發(fā)展注重對需要得到護理的老年人提供長期、全面、個性化的護理方案。PACE（Program of All-inclusive Care for the Elder?ly 長期護理全包計劃）模式在美國養(yǎng)老體系中，是較為全面的一項老年人長期醫(yī)療護理全包服務(wù)項目。PACE模式源自20世紀70年代在美國舊金山地區(qū)興起的“On Lok”老年保健服務(wù)[2]，當?shù)鼐幼〉睦夏耆艘蚴苷Z言、飲食、文化地域差異性因素的影響，原始的養(yǎng)老模式不能滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求，當?shù)赜?973年效仿英國日間醫(yī)院的模式，整合政府、醫(yī)療、社會的支持資源，創(chuàng)辦了On Lock社區(qū)成人日間護理中心。通過十三年的探索與摸索，美國政府正式建立了PACE 服務(wù)項目，并逐步發(fā)展完善，截至2018年1月, PACE 計劃發(fā)展到機構(gòu)遍布全國31 個州、運行124 個項目、服務(wù)人次數(shù)達45534 人的成功有效的老年照護服務(wù)模式[3]。

PACE主要是為社區(qū)失能、半失能以及存在醫(yī)療護理服務(wù)需求的老年人提供醫(yī)療性、康復性、社會支持性的全面長期護理計劃。PACE 模式都配備多學科小組團隊，包括全科醫(yī)生、護理人員、康復理療師、?？谱o士、護工、營養(yǎng)師、心理咨詢師、司機、社會工作人員、社區(qū)志愿者等。美國PACE模式針對于各州老齡化人口的不同情況出臺了特色的養(yǎng)老項目，特別是在滿足社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，對于急性、慢性患者的在社區(qū)護理上進行了很好的銜接。專業(yè)的護理人員可通過注冊PACE資格認證，根據(jù)PACE 項目的內(nèi)容要求，對老年人的健康狀況做出綜合性的評估，來確立老年人的養(yǎng)老方案。PACE項目的支持來源主要為：醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和社會資金的整合，此種模式解決了有護理需求但生活在社區(qū)低收入者的人群，而且為老年人提供了一站式的醫(yī)療服務(wù)模式，對于慢病護理需求的老年人、長期護理都提供了有效的保障。PACE養(yǎng)老模式在美國起源早，養(yǎng)老服務(wù)體系在不斷的完善且發(fā)展至今，有完整專業(yè)的團隊醫(yī)療服務(wù)，為老年人提供全方位醫(yī)療護理，提高了老年人的生活質(zhì)量，滿足養(yǎng)老需求，在美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展之路上得到了普遍的應用和廣泛的認可。

（三）澳大利亞——家庭和社區(qū)照護服務(wù)

澳大利亞養(yǎng)老模式主要有：社區(qū)居家養(yǎng)老模式、居家養(yǎng)老模式、養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老模式。社區(qū)居家養(yǎng)老模式是以社區(qū)為集合，以家庭為單位，為有生活自理能力的老年人提供基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)項目。居家養(yǎng)老服務(wù)模式主要為喪失部分生活能力的老年人，在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，給予滿足需求的綜合性護理模式。養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)養(yǎng)老對象的具體情況，來制定短期護理或長期照護的養(yǎng)老模式，其中短期護理的對象為，因病或家庭原因，需要在一段時間內(nèi)護理照顧的老年人，長期照護是為失能老人、空巢老人、殘疾老人，予以長期的照顧護理。澳大利亞政府，對需要入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行機體生理、心理健康狀況的評估，根據(jù)評估結(jié)果來判斷老年人是否需要照護以及所需要的服務(wù)類型[4]。澳大利亞推行的養(yǎng)老模式使健康老年人、半失能、失能老人無需住院就可以接受醫(yī)療，在社區(qū)，老年人通過護理分級評估的等級，就可享受全科醫(yī)療的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。這種模式既讓老年人在第一時間接受治療，同時達到了整合醫(yī)療資源，緩解醫(yī)院就診壓力的負擔，又發(fā)揮了社區(qū)護理在醫(yī)療服務(wù)體系中的重要作用。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

老齡化人口問題是當今世界面臨的重大挑戰(zhàn)之一。我國已進人口老齡化的高速發(fā)展階段，從人口結(jié)構(gòu)上來看，我國于20世紀初開始步入老齡化社會，據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的人口數(shù)據(jù)：截至2019年底，我國60 歲及以上人口有2.54 億，約占總?cè)丝诘?8.1%，其中65 歲以上人口有1.76 億，約占總?cè)丝诘?2.6%[5]。隨著醫(yī)學科學深入的發(fā)展，人們在追求高水平收入的同時也追求高質(zhì)量的生活，健康養(yǎng)生生活備受人們的關(guān)注，人均壽命逐年提高，同時失能、半失能老人的群體也在日益擴大。由此可見，我國的人口老齡化問題情況不容樂觀，老年人的醫(yī)療養(yǎng)老問題已經(jīng)成為社會和家庭無法回避的現(xiàn)實需求。我國養(yǎng)老模式的現(xiàn)狀為多數(shù)養(yǎng)老院、養(yǎng)老機構(gòu)存在醫(yī)療護理與養(yǎng)老服務(wù)分離的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象老年人不僅得不到及時救治，長期以來，還給社會、家庭帶來嚴重的負擔。所以，如何讓醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)“無縫對接”成為當下我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵。近年來，我國人口老齡化日益劇增，國家針對人口老齡化現(xiàn)狀問題，出臺了相應的政策，其中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策作為解決養(yǎng)老問題的有效模式之一，不少地區(qū)開始設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的試點區(qū)域。目前我國養(yǎng)老模式的類型主要有：家庭照護與社區(qū)護理相結(jié)合模式、專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)、保險制度下的康復院，當然我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在不少養(yǎng)老試點區(qū)域出現(xiàn)了良好的效果，但是還未能形成統(tǒng)一的構(gòu)建體系。

（一）重慶醫(yī)科大學附屬一院——公立型養(yǎng)老醫(yī)療機構(gòu)

重慶市人隨著老齡化人口情勢嚴峻的背景，醫(yī)療資源服務(wù)體系與老齡化人口不匹配的情況下，重慶市開始探索新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老領(lǐng)域發(fā)展之路。其中，重慶醫(yī)科大學附屬一院作為國家基本養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)試點項目,是全國第一家由大型公立醫(yī)院主辦并已正式運行的養(yǎng)老機構(gòu)[6]。2009年開始興建青杠老年養(yǎng)護中心,該養(yǎng)護中心依托醫(yī)大一院豐富醫(yī)療資源優(yōu)勢，開設(shè)老年疾病科室，為入住老年人提供專業(yè)的健康保障，并在老年人發(fā)生疾病時，可以及時轉(zhuǎn)到醫(yī)療區(qū)接受醫(yī)療救治，實現(xiàn)了養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復的全過程無縫銜接[7]。重慶醫(yī)科大學附屬一院公立養(yǎng)老機構(gòu)的建立發(fā)展，適應突出了馬斯洛的需要層次理論和健康老齡化發(fā)展趨勢，在適應滿足老人的需求下對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展開辟出新的道路。

（二）青島市——醫(yī)保范圍內(nèi)的康復養(yǎng)老院

青島市是我國醫(yī)療護理保險先行的試點之一，青島市在對于融合社會、醫(yī)療、保險資源為老年人提供全方位的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供了模范。在2012年，青島市成立福山老年公寓，其突出的特點就是內(nèi)設(shè)二級康復?？漆t(yī)院，即青島福山康復院。醫(yī)院配有專業(yè)康復治療專家、康復醫(yī)師、治療師和護理團隊，并于2013年10月被納入青島市基本醫(yī)療保險范圍[7]。青島市將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)合理的納入醫(yī)療護理保險，由社會保險提供最基本和必要的長期護理服務(wù)或費用支出，緩解了醫(yī)療費用支付的壓力，增加了老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的滿意度，對落實“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)”具有重要的現(xiàn)實意義。

（三）成都市——慢病管理與社區(qū)護理的結(jié)合

社區(qū)護理在我國以各種形式存在和發(fā)展，由于我國老齡化發(fā)展趨勢、醫(yī)療費用的增長、人們對健康觀念意識的轉(zhuǎn)變和提升，社區(qū)護理的發(fā)展需求也在隨之提升。成都在2015年出臺推進社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合政策[8],進一步促進社區(qū)養(yǎng)老功能的完善，并于美國IBM公司簽訂戰(zhàn)略合作備忘錄，設(shè)立技術(shù)孵化聯(lián)合創(chuàng)新中心，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為試點項目之一。該項目最先在成都市武侯區(qū)落戶，轄區(qū)居民在公共檢測中心進行的健康檢測結(jié)構(gòu)在所有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部都得到認可[9]。社區(qū)護理可通過整合團隊醫(yī)療資源與家庭護理相結(jié)合的方式，有利于跟蹤社區(qū)老人的慢病管理狀況，滿足老人的個性化需求，提高社區(qū)老年人的生存質(zhì)量以及護理人員對社區(qū)老年人的健康狀況進行檢測。

三、討論

（一）加強專業(yè)人才培養(yǎng)

我國人口眾多，老齡化人口基數(shù)大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系還未能形成非常專業(yè)的管理體系，醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不均衡，表現(xiàn)在：一方面，院內(nèi)專科護理人員缺乏，社區(qū)養(yǎng)老?？谱o理服務(wù)人才少之又少；另一方面，基層護理學歷層次偏低，專業(yè)性不強，限制了?？起B(yǎng)老護理服務(wù)的人才發(fā)展。因此，我國政府應該出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護理服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)的相關(guān)政策，提高護理人員薪資待遇、福利保障；借鑒和學習日本結(jié)合學歷教育對專科護理人員的培養(yǎng)機制；在全國、各省市開展養(yǎng)老服務(wù)模式的學術(shù)交流會議，對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式成功的典型城市做分析學習交流，院內(nèi)醫(yī)護人員集體討論學習，開展定期考核。

（二）整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式需求

依據(jù)我國國情和我國老齡化發(fā)展趨勢，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域有較大的發(fā)展空間。我國社區(qū)服務(wù)能力較弱，資源整合以及資源利用度不高，缺乏專業(yè)團隊整合資源，服務(wù)范圍不夠全面，沒有滿足老年人個性化及心理性的需求。我國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，可借鑒美國PACE養(yǎng)老模式成功的經(jīng)驗。政府給予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政補貼，充分發(fā)揮市場化機制，加大重視和宣傳力度；醫(yī)院合理優(yōu)化醫(yī)療資源，建立合作團隊醫(yī)療服務(wù)，引導醫(yī)療團隊進社區(qū)、養(yǎng)老院、康復院、養(yǎng)老機構(gòu)的能力，滿足老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的可行性。

（三）完善評價體系

由于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，起步晚、應用少，各地區(qū)養(yǎng)老情況存在差異性，其各地養(yǎng)老體系，未能形成統(tǒng)一體系。因此，我國衛(wèi)健委針對60 周歲及以上老年人，根據(jù)其健康狀態(tài)，來劃分護理等級的標準。養(yǎng)老機構(gòu)，依據(jù)護理等級評估量表、年齡、機體功能來劃分護理等級，有利于進一步促進我國養(yǎng)老模式體系的發(fā)展和醫(yī)療資源對養(yǎng)老服務(wù)的合理化配置。我國政府應該重視社區(qū)在醫(yī)療基層服務(wù)體系中，發(fā)揮醫(yī)院-——家庭雙向過渡的作用，動員資金投入，信息、設(shè)備和社會支持，健全老年人健康檔案管理，逐步完善評價體系，提升養(yǎng)老服務(wù)水平。