陳金鳳， 連麗虹， 馮龍艷

（廣東省中山市人民醫(yī)院綜合科， 廣東 中山528400）

腦卒中是臨床常見的一種急性腦血管疾病，我國腦卒中發(fā)病率約為11.2%， 腦卒中幸存者中約75%不同程度喪失勞動力， 40%重殘， 嚴重威脅人類健康及生活質量［1］。 腦卒中多發(fā)于中老年群體， 主要是因腦部血管突然破裂或血管阻塞造成血液無法正常流入大腦， 進而損傷腦組織［2］。重癥腦卒中患者常會出現(xiàn)精神和意識障礙、 呼吸衰竭、 神經源性麻痹以及其他嚴重并發(fā)癥， 進而嚴重影響機體免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)， 威脅患者生命安全［3］。 相關研究表明， 在重癥腦卒中患者早期腸內營養(yǎng)支持的基礎上給予護理干預， 可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［4-5］。 本研究對老年重癥腦卒中患者進行早期腸內營養(yǎng)支持聯(lián)合全程護理干預，觀察干預效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月至2020 年2 月我院收治的90 例老年重癥腦卒中患者為研究對象， 按照隨機數(shù)表法分為聯(lián)合組和對照組， 各45例。 納入標準： （1） 年齡≥60 歲； （2） 滿足重癥腦卒中的診斷標準［6］， 且經頭顱CT 或MRI 檢查后確診； （3） 自愿參與本研究并簽署知情同意書；（4） 符合腸內營養(yǎng)支持的適應證（無應激性出血、消化道器質性疾病等）［7］。 排除標準： （1） 合并消化道出血、 血液病、 精神疾病、 肺部感染、 營養(yǎng)不良、 嚴重代謝性疾病或內分泌系統(tǒng)疾病者； （2）無法配合完成本研究者； （3） 臨床資料不完整者。2 組患者在性別、 年齡、 病理類型及文化程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 見表1。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2 組腦卒中患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行早期腸內營養(yǎng)支持＋常規(guī)護理干預： （1） 早期腸內營養(yǎng)支持方法： 在患者入院48 h 內插入鼻腸管， 并經鼻腸管輸注瑞高（腸內營養(yǎng)乳劑， 華瑞制藥有限公司， 國藥準字H20056603）， 確保勻速輸注， 前2 d 輸注總熱量20 kcal／ （kg·d）， 控制輸注速度為20 ml／h， 連續(xù)輸注24 h； 第3～6 天， 將輸注總熱量提升至25 kcal／ （kg·d）， 控制輸注速度為40 ～60 ml／h， 連續(xù)輸注24 h； 到第7 天時， 將輸注總熱量提升至30 kcal／ （kg·d）， 控制輸注速度為12 ～22 ml／h，連續(xù)輸注24 h。 在輸注期間可適當?shù)剡M行靜脈補液， 且需確保營養(yǎng)液溫度為39 ℃左右。 早期腸內營養(yǎng)支持時間為2 周。 （2） 常規(guī)護理干預方法：定期檢查并固定鼻腸管； 嚴格遵醫(yī)囑進行早期腸內營養(yǎng)支持， 確保管道暢通； 對患者進行日常宣教， 提高其對腦卒中、 早期腸內營養(yǎng)支持的了解；常規(guī)口腔護理； 保持舒適的病房環(huán)境。

1.2.2 聯(lián)合組 進行早期腸內營養(yǎng)支持＋全程護理干預： （1） 早期腸內營養(yǎng)支持方法： 同對照組。（2） 全程護理干預方法［8］： ①護理評估： 責任護士嚴格把握早期腸內營養(yǎng)支持的適應證與禁忌證，確保營養(yǎng)支持可順利開展； ②具體護理措施：a.心理護理： 責任護士需積極疏導患者情緒并進行鼓勵， 列舉一些治療成功的病例， 提高治療信心； b.健康指導： 責任護士需詳細、 耐心地向其講解相關知識， 提高患者對于重癥腦卒中、 早期腸內營養(yǎng)支持的認識； c.體位護理： 責任護士需將患者床頭適當抬高（通常為35 °左右）， 連續(xù)鼻飼2 周， 在鼻飼過程中與鼻飼結束后1 h 之內均需確保患者體位穩(wěn)定， 同時切勿進行翻身、 叩背以及吸痰等； d.針對意識障礙患者的干預： 由于存在意識障礙的患者會因咳嗽、 吞咽反射功能明顯減弱而易誤吸到胃內容物、 唾液或血液等， 所以責任護士在對患者進行鼻飼前， 需對患者進行翻身、 吸痰等操作， 減少誤吸的發(fā)生； e.胃內殘液處理： 每隔4 h 對患者胃內殘液進行反抽， 若一次性抽出超過150 ml 的胃內殘液， 需延遲腸內營養(yǎng)支持， 并適當?shù)厥褂梦竸恿λ幬飦肀苊馕镐罅?；f.康復訓練： 責任護士根據(jù)患者身體恢復情況對其開展康復訓練， 先進行床上被動訓練， 然后逐漸過渡到床上主動訓練、 下床訓練、 步行訓練以及上下樓梯訓練， 同時鼓勵患者進行自主進食、洗漱、 洗澡以及穿衣等， 每次15 ～30 min， 2 次／d，根據(jù)患者具體情況調整訓練時間及頻次； g.出院指導： 在患者出院前1 d， 責任護士耐心地向其講解出院后用藥、 飲食、 康復訓練方法以及相關注意事項等， 同時囑咐患者要定期到院復查。 全程護理干預從患者入院后至出院時結束。

1.3 觀察指標 對比2 組入住ICU 時間、 住院時間、 住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況， 并對比2 組干預前后神經功能、 營養(yǎng)指標包括血清白蛋白（ALB）、 前白蛋白（PA）、 總蛋白（TP）、 心理狀態(tài)及生活質量的變化情況。 神經功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 進行評定， 包括意識水平、 指令配合度、 眼球活動， 視野缺損、共濟失調等11 項內容， 總分42 分， 評分越低代表患者神經損傷越輕； 心理狀態(tài)評分分別采用焦慮自評量表（SAS）、 抑郁自評量表（SDS） 評估，其中SAS 量表共有20 個項目， 總分80 分； SDS量表共有20 個項目， 其中8 個軀體性障礙項目、 8個抑郁的心理障礙項目、 2 個精神運動性障礙、 2個精神病性情感癥狀項目， 總分80 分， 評分越高代表患者焦慮、 抑郁情緒越嚴重； 生活質量評分由我院多位高年資醫(yī)師參照生活質量調查簡表（SF-36）， 信效度0.884， 然后自擬生活質量調查表進行評定， 涉及生理、 心理和社會功能3 個方面， 各方面最低分為0 分， 最高分為100 分， 評分越高代表患者生活質量越高； 并發(fā)癥包括誤吸、腹瀉及肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表示， 組間比較采用獨立樣本t 檢驗， 組內比較采用配對樣本t 檢驗； 計數(shù)資料采用［n （%）］ 表示， 采用χ2檢驗， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 住院情況比較 與對照組比較， 聯(lián)合組入住ICU 時間、 住院時間更短， 住院費用更低 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 2 組患者住院情況比較

表2 2 組患者住院情況比較

組別 n 入住ICU 時間（d）住院時間（d）住院費用（萬元）對照組 45 4.87±0.95 18.25±2.77 1.63±0.35聯(lián)合組 45 3.62±0.80 16.20±1.80 1.25±0.28 t 6.752 4.163 5.687 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 神經功能評分比較 干預前， 2 組患者NIH?SS 評分差異無統(tǒng)計學意義； 干預后， 2 組NIHSS評分均降低， 且聯(lián)合組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

2.3 營養(yǎng)指標水平比較 干預前， 2 組患者血清ALB、 PA、 TP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義； 干預后， 2 組血清ALB、 PA、 TP 水平均升高， 且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）。 見表4。

2.4 心理狀態(tài)評分比較 干預前， 2 組患者SAS、SDS 評分差異無統(tǒng)計學意義； 干預后， 2 組SAS、SDS 評分均降低， 且聯(lián)合組低于對照組 （P ＜0.05）。 見表5。

表3 2 組患者干預前后NIHSS 評分比較 分）

表3 2 組患者干預前后NIHSS 評分比較 分）

組別 n 干預前 干預后 t P對照組 45 16.93±4.55 13.26±3.12 4.462 ＜0.05聯(lián)合組 45 17.32±3.90 9.87±2.77 10.447 ＜0.05 t 0.437 5.451 P＞0.05 ＜0.05

2.5 生活質量評分比較 干預前， 2 組患者生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義； 干預后， 2 組各項生活質量評分均升高， 且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）。 見表6。

2.6 并發(fā)癥比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1／45）， 低 于 對 照 組 的17.78% （8／45） （P ＜0.05）。 見表7。

3 討論

目前， 臨床對于重癥腦卒中患者除了給予積極治療外， 還常采用早期腸內營養(yǎng)支持法進行干預， 其不僅可有效促進患者腸蠕動， 改善腸道黏膜結構與功能， 從而確保腸道功能的全面性， 同時還可防止腸道菌群移位， 有助于降低腸道感染的發(fā)生率［9］。 但經長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)， 早期腸內營養(yǎng)支持會并發(fā)誤吸、 腹瀉及肺部感染等癥狀，尤其是老年患者的身體機能較差， 更容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥［10］。 王艷艷［11］的研究發(fā)現(xiàn)， 給予急性腦卒中患者早期腸內營養(yǎng)， 醫(yī)院感染發(fā)生率高達15.62%。 因此， 對老年重癥腦卒中患者進行早期腸內營養(yǎng)支持的同時進行有效的護理干預是很有必要的。

表4 2 組患者干預前后營養(yǎng)指標比較（x±s）

表5 2 組干預前后心理狀態(tài)比較分）

表5 2 組干預前后心理狀態(tài)比較分）

注： 與本組治療前比較，1）P＜0.05

組別 n SDS干預前 干預后 干預前 干預后SAS對照組 45 58.82±7.30 53.30±5.771） 59.35±6.82 54.20±6.881）聯(lián)合組 45 60.32±6.80 48.70±5.611） 60.03±7.21 49.53±6.271）t 1.009 3.834 0.460 3.366 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表6 2 組患者干預前后生活質量比較 分）

表6 2 組患者干預前后生活質量比較 分）

注： 與本組治療前，1）P＜0.05

社會干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后生理心理組別 n對照組 45 54.10±7.36 62.50±6.331） 57.20±7.11 61.80±7.201） 56.32±6.39 62.12±6.201）聯(lián)合組 45 53.25±6.80 67.25±5.701） 56.21±6.85 68.32±6.771） 57.77±8.32 68.00±6.721）t 0.569 3.741 0.673 4.426 0.927 4.314 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表7 2 組患者并發(fā)癥比較［n （%）］

本研究結果顯示， 和對照比較， 聯(lián)合組入住ICU 時間、 住院時間更短， 住院費用更低， 并發(fā)癥發(fā)生率更低； 干預后， 聯(lián)合組NIHSS、 SAS、 SDS評分均低于干預前和對照組， 而ALB、 PA、 TP、各項生活質量評分均高于干預前和對照組。 李夢等［12］研究發(fā)現(xiàn)， 給予老年重癥腦卒中患者早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合全程護理干預并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，明顯低于僅接受早期腸內營養(yǎng)的21.95%， 且患者ALB、 PA、 TP 等營養(yǎng)指標明顯改善。 本研究與其研究結果基本一致。 可見早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合全程護理干預可有效改善老年重癥腦卒中患者的神經功能、 營養(yǎng)狀態(tài)、 心理狀態(tài)， 提高患者的生活質量， 降低相關并發(fā)癥的發(fā)生， 同時縮短住院時間、減少住院費用。 分析原因如下： 全程護理將患者作為服務中心， 提高其心理舒適度與治療信心；健康指導可提高患者對于重癥腦卒中、 早期腸內營養(yǎng)支持等知識的認識， 促使其可發(fā)揮主觀能動性， 更好地配合臨床治療； 體位護理可使患者保持一種有利于避免相關并發(fā)癥的舒適體位； 意識障礙干預可通過翻身、 吸痰等操作， 幫助患者減少誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生［13］； 胃內殘液處理可避免胃內殘液大量潴留， 從而確保腸內營養(yǎng)支持的順利開展； 康復訓練可在一定程度上促進患者身體功能康復， 提高其生活質量， 縮短患者住院時間，減輕其經濟負擔； 出院指導可讓患者在出院后也掌握用藥、 飲食、 康復訓練方法并了解相關注意事項， 有助于患者身體康復［14］。

綜上所述， 對老年重癥腦卒中患者進行早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合全程護理干預不僅可改善患者神經功能、 營養(yǎng)狀態(tài)、 心理狀態(tài)， 還可減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高生活質量， 促進患者身體康復， 減輕其經濟負擔。