張秀翠 劉坤 宋鑫 曲巖 張海陽(yáng)

患者男，62歲，因肝區(qū)不適伴甲胎蛋白升高1周余，于2019年12月31日收治入院。患者慢性乙型病毒性肝炎病史36年余，2014年開始口服恩替卡韋抗病毒治療，2016年替換為阿德福韋酯。否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)手術(shù)史。既往高血壓病史1年余，血壓控制平穩(wěn)，腹部體檢無(wú)殊。輔助檢查：上腹部增強(qiáng)MRI：肝左葉占位(4.0 cm×2.4 cm)，考慮肝癌可能性大(圖1)，肝硬化門脈高壓。AFP：8 922 ng/mL。全血EB病毒核酸測(cè)定：EB殼-IgG：45.3；EB殼-IgM：<10；EB核-IgG：376；EB病毒早期抗原IgG：21.2(灰區(qū))

治療方法及結(jié)果：入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，評(píng)估患者肝功能后(Child-puge A級(jí))。2020年1月2日全麻下行腹腔鏡下肝S3切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于S3實(shí)質(zhì)內(nèi)，距肝臟表面1 cm左右，大小約3 cm左右，無(wú)包膜，切面淺黃色。病理：肝細(xì)胞癌伴壞死，腫瘤內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)且表達(dá)EBER(圖2)，符合淋巴上皮瘤樣癌表現(xiàn)，MVI：M0，切緣陰性。免疫組化：CK-pan(+)，AFP(+)，Arg-1(部分+)，KI-67(80%)，Vim(﹣)，P63(﹣)，CK5/6(﹣)，PGM-1(﹣)，血管內(nèi)皮CD31(+)，腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞EBER(+)，PD-1(+)<1%， PDL-1(+)=10%。特染結(jié)果：網(wǎng)狀染色示網(wǎng)狀纖維包繞腫瘤細(xì)胞團(tuán)?；颊咝g(shù)后常規(guī)行TACE1次。目前未見復(fù)發(fā)。

圖1 肝臟增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期(藍(lán)色箭頭處為腫瘤)

圖2 腫瘤病理HE染色

討論肝淋巴上皮瘤樣癌(LELC)是肝癌的一種非常少見的病理類型，分為肝細(xì)胞型(LEL-HCC)和膽管細(xì)胞型(LEL-CC)。其中肝細(xì)胞型淋巴上皮瘤樣癌多見于中老年男性，半數(shù)患者合并肝炎、肝硬化等基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者腫瘤單發(fā)，質(zhì)軟，黃-白-灰相間，包膜完整[1]。

淋巴上皮瘤樣癌最早發(fā)現(xiàn)于鼻咽癌中，后來(lái)逐漸在其他器官腫瘤中發(fā)現(xiàn)該類型。肝淋巴上皮瘤樣癌屬于肝癌中極為少見的類型，由于目前關(guān)于該病的研究多以病例報(bào)告為主，所以對(duì)于該病了解有限，根據(jù)目前現(xiàn)有的資料，腫瘤一般早期多見，絕大多數(shù)可行根治性手術(shù)或者肝移植等，5年生存率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肝細(xì)胞肝癌。

淋巴上皮瘤樣癌發(fā)病與EB病毒感染之間的關(guān)系密切[2]。本例患者為EB病毒及乙肝病毒雙重慢性感染，EBER陽(yáng)性，EBER基因是EBV感染的細(xì)胞中較豐富的病毒轉(zhuǎn)錄物，可誘導(dǎo)表達(dá)自分泌生長(zhǎng)因子和胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅰ，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。

另外，EBER可以上調(diào)白細(xì)胞介素6的表達(dá)，激活下游STAT3，導(dǎo)致細(xì)胞周期抑制基因P21和P27表達(dá)下調(diào)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的復(fù)制和遷移[3-4]。該類腫瘤最常見的病理特征為瘤內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這代表了其在肝癌免疫中的特殊性，這一現(xiàn)象多數(shù)是腫瘤細(xì)胞自身增加驗(yàn)證基因表達(dá)，增加淋巴細(xì)胞趨化所致。本例患者進(jìn)行了PD-1/PDL-1的表達(dá)檢測(cè)，PDL-1表達(dá)為陽(yáng)性，說(shuō)明該類患者可考慮免疫治療，但與其他器官的同類腫瘤相比表達(dá)偏低[5]。由于肝淋巴上皮瘤樣癌(LEL-HCC)報(bào)道較少，特別是曾感染過(guò)EB病毒的更為稀少，希望該例患者為進(jìn)一步闡明淋巴上皮瘤樣癌與EB病毒感染之間的關(guān)系提供依據(jù)。