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        超聲聯(lián)合多層螺旋CT引導穿刺抽吸與置管引流對細菌性肝膿腫患者炎性反應(yīng)的影響

        2021-04-14 03:28:34董達徐斌胡潔敏海偉
        肝臟 2021年3期
        關(guān)鍵詞:膿腔細菌性膿腫

        董達 徐斌 胡潔敏 海偉

        早期全身使用抗生素是治療細菌性肝膿腫的關(guān)鍵,但對于膿腫壁增厚、病程長的患者,單純的抗生素治療效果不佳,還需給予手術(shù)治療[1-2]。傳統(tǒng)的細菌性肝膿腫手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥發(fā)生率高等局限性[3]。經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)或穿刺抽吸是近幾年治療細菌性肝膿腫的主要方法[4]。目前,細菌性肝膿腫的穿刺引流術(shù)多在超聲或CT的引導下進行,增加引流的安全性與準確性,還可考慮結(jié)合超聲與CT使用,以進一步提高整體獲益[5-6]。本研究對比分析超聲聯(lián)合多層螺旋CT引導穿刺引流術(shù)或抽吸治療細菌性肝膿腫的有效性與安全性,以指導臨床。

        資料與方法

        一、基本資料

        選擇蘇州市第九人民醫(yī)院2017年2月至2019年8月期間收治的84例細菌性肝膿腫患者作為研究對象,其中男性患者51例,女性患者33例;年齡35~75歲,平均(50.21±5.69)歲;入院時體溫37.8~41.5 ℃,平均(38.80±0.50)℃;其中46例有糖尿病史。全部患者在入院時均有高熱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱的表現(xiàn),白細胞總數(shù)與中性粒細胞比例均較正常值有升高,CT平掃與CT增強掃描結(jié)果提示肝膿腫,經(jīng)抗生素治療后膿腫有縮小。排除標準:確診為阿米巴肝膿腫或真菌性肝膿腫的患者;肝膿腫直徑不足5 cm的患者;膿腫直徑入院時經(jīng)查>5 cm,但經(jīng)抗生素治療之后直徑縮小至5 cm以下的患者;合并其他心、肝、腎等臟器功能嚴重衰竭無法耐受手術(shù)治療的患者。此次研究的實施獲得醫(yī)院倫理委員會的批準,全部患者及其家屬對此次研究的實施均知情,并簽署知情同意書。

        二、研究方法

        (一)分組方法 全部患者手術(shù)的實施均在超聲聯(lián)合多層螺旋CT引導下進行,根據(jù)治療方法的不同分為抽吸組與置管引流組,各42例。抽吸組男性患者27例,女性患者15例;年齡35~74歲,平均(50.07±5.71)歲;入院時體溫37.9~41.4 ℃,平均(38.70±0.45)℃;其中24例有糖尿病史。置管引流組男性患者24例,女性患者18例;年齡36~74歲,平均(50.69±5.91)歲;入院時體溫38.1~41.3 ℃,平均(38.90±0.50)℃;其中22例有糖尿病史。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

        (二)治療方法 首先經(jīng)CT確定病灶位置、大小等情況,在超聲的引導下進行操作。實驗主要的儀器與設(shè)備為:日本阿洛卡(ALOKA)SSD-210F型超聲儀,配套探頭,穿刺引導針為18G PTC,穿刺針長度為20 cm,8.5F庫珀一次性導管引流包,德國西門子公司提供的16層螺旋CT掃描儀,日本泰爾茂株式會社生產(chǎn)的普通超滑導絲,型號MC-PE27131。確定膿腫具體位置與進針的方向及進針的深度。常規(guī)消毒鋪巾,使用2%利多卡因局麻,麻醉成功后,持血管穿刺針或膽道穿刺針將皮膚穿破刺入病灶內(nèi),將針芯抽出后緩慢吸取膿液,盡可能抽凈,直至超聲下膿腔縮小或消失,后將套管退出,結(jié)束穿刺,2~3 d后復查超聲,若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)直徑超過2 cm的膿腔,則再次進行穿刺抽吸操作,指導膿腔全部消失,若連續(xù)抽吸3次膿腔仍未完全消失則視為抽吸治療失敗。置管引流組在進行上述抽吸操作后,使用尖刀片將皮膚切開3~5 mm的小口,直接使用帶引流管穿刺套裝穿刺待針尖進入到病變區(qū)域之后,將針芯退出,將引流管推入。引流管固定線應(yīng)拉緊保證引流管前端成襟,體外將外固定裝置粘貼固定,無菌包扎,聯(lián)合引流袋。每日使用甲硝唑液或生理鹽水對膿腔仔細沖洗,指導無膿液引出,可將引流管拔除。置管之后若患者癥狀體征均未見改善,宜影像學復查膿腔的直徑是否有縮小,若膿腔直徑未見縮小且引流管內(nèi)無膿液引出,則判定為治療失敗。

        三、療效評價標準[7]

        (1)痊愈:患者治療后,臨床癥狀與體征完全消失,實驗室指標均恢復正常,接受超聲復查結(jié)果顯示病灶完全消失或病灶直徑不足3 cm,且無復發(fā)。

        (2)有效:患者治療后臨床癥狀及體征較治療前緩解,膿腔較治療前縮小至少25%且未低于3 cm。

        (3)無效:患者治療后,各主要的臨床癥狀及體征較治療前均無改善甚至加重,病灶較治療前縮小不足25%,或擴大,實驗室各指標依然有異常??傆行Ю龜?shù)=痊愈例數(shù)+有效例數(shù)。

        四、觀察指標

        (1)炎性反應(yīng):分別于入院時、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d,采集全部患者空腹狀態(tài)下外周肘靜脈血5 mL,處理后,使用北京九強生物技術(shù)股份有限公司提供的試劑盒,采用雙抗體夾心免疫化學發(fā)光法檢測降鈣素原(PCT)水平,采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

        (2)并發(fā)癥:術(shù)后應(yīng)密切觀察并記錄患者出血、氣胸、膽汁外滲等并發(fā)癥的發(fā)生情況,并及時治療干預(yù)。

        五、統(tǒng)計學分析

        結(jié) 果

        一、兩組患者療效比較

        等級資料秩和檢驗結(jié)果顯示,抽吸組與置管引流組整體治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);且卡方檢驗結(jié)果顯示,兩組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

        二、兩組患者治療各時點各炎性反應(yīng)相關(guān)指標水平比較

        入院時,兩組PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后3 d、術(shù)后7 d,兩組PCT、CRP水平均較入院時降低(P<0.05);且治療各時點,兩組患者PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表2。

        三、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

        兩組患者術(shù)后均無膽瘺、氣胸、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

        討 論

        細菌在侵入肝臟之后是否會導致肝膿腫的發(fā)生,主要由細菌的毒力、數(shù)量決定,同時患者自身的抵抗力及肝臟的局部情況等也有影響,通常,膿腫病灶體積小、病情輕微的患者可給予抗生素治療,能獲得較理想的效果[8-9]。但對于病程長、細菌性肝膿腫病灶體積大、膿腫壁厚且膿腔與肝血竇隔開的患者,單純采用抗生素治療,藥物到達病灶難度大,此時則需要行手術(shù)治療[10]。

        及時有效的減壓抽吸引流是阻斷細菌性肝膿腫病理生理惡性循環(huán)的關(guān)鍵[11]。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展成熟,穿刺抽吸、置管引流已成為肝膿腫的主要治療手段,二者不但可以作為細菌性肝膿腫的診斷方法,同時還可以作為治療方法[13]。穿刺抽吸、置管引流多在影像學引導下展開,目前主要的影像學方法有超聲、CT等,能夠確定膿腫大小、位置及其與周圍組織之間的關(guān)系,指導引流方案的制定[14]。本研究結(jié)果顯示,穿刺抽吸組與置管引流組治療總有效率、各時點各炎癥因子水平等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可見超聲聯(lián)合多層螺旋CT引導穿刺抽吸與置管引流治療細菌性肝膿腫的療效相當,這與Yu等[15]在2004年的研究中得到的結(jié)果一致;但Raiak等[16]、Zerem等[17]在后來的研究中發(fā)現(xiàn),穿刺置管引流優(yōu)于穿刺抽吸,這可能與這兩個研究納入的多為膿腔直徑>6 cm者或多為合并分隔者有關(guān)。膿腔直徑越大,使用穿刺抽吸的成功率就越低,且穿刺置管引流技術(shù)操作簡單,無需多次穿刺,患者承受痛苦更小,故置管引流更具優(yōu)勢。

        表1 兩組患者療效比較[n(%)]

        表2 兩組患者治療各時點各炎性反應(yīng)相關(guān)指標水平比較(±s)

        結(jié)合既往的研究與本次研究做出如下總結(jié):①穿刺置管引流與抽吸的時機極為關(guān)鍵,通常認為上述操作應(yīng)在膿腫液化形成、膿壁形成之后進行,這樣既能引流膿腔,也能避免炎性擴散誘發(fā)出血;②對于部分完全液化的膿腔,穿刺置管引流較抽吸效果更好[18]。但需要注意,穿刺置管引流后需要每天沖洗引流管,此時保證引流通暢較負壓吸引更為關(guān)鍵。但影像學引導下穿刺引流或抽吸并非對全部細菌性肝膿腫患者適用,在治療時仍需注意:①患者在置管穿刺引流后仍持續(xù)高熱,CT檢查發(fā)現(xiàn)引流不暢;②肝膿腫出現(xiàn)破潰或存在破潰風險,流入腹腔內(nèi)引起非手術(shù)無法控制的腹膜炎;③膿腫的位置已經(jīng)臨近第一、第二肝門者;④多發(fā)性膿腫[19-20]。上述情況下需及時給予腹腔引流。本研究的結(jié)果與結(jié)論目前尚未得到較多的循證學依據(jù)作為支持,治療結(jié)果是否存在偏差等問題均需要進一步驗證,研究仍有局限,需要在未來進一步行更大規(guī)模、長時間的研究加以驗證。

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