劉小玲 阮君 朱敬松

近幾年NAFLD呈迅速增長且低齡化發(fā)病趨勢，香港、上海等區(qū)成人患病率高達15%左右，且10%～30%的患者10年內可能進展為肝硬化[1-2]。目前肝穿刺活檢雖是診斷NAFLD的金標準，但屬有創(chuàng)檢查，臨床極少被采用；而超聲和CT均屬間接診斷，不能直接探測肝內脂肪含量并行數(shù)值量化[3]。磁共振成像已成為了判斷脂肪變性程度的關鍵手段，但目前國內外研究多側重于分析MRS定量診斷(水峰、脂峰峰值及波峰下面積)脂肪肝的價值，關于利用MRS檢測肝內脂肪浸潤值(FF值)對NAFLD嚴重程度的預測價值，相關報道較少[4-5]。因此，本文旨在探討MRS檢測FF值診斷NAFLD的價值。

資料與方法

一、 一般資料

2016年12月至2019年12月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的NAFLD患者138例，男80例，女58例；年齡18～75歲，平均年齡為(46.7±12.6)歲。NAFLD診斷符合相關標準[6]；所有患者年齡≥18歲；腹部超聲或CT示脂肪肝；臨床資料完整。排除標準：①存在MRS檢查禁忌證，如幽閉恐懼癥、植入心臟起搏器、存在金屬植入物、懷孕等；②合并地中海貧血、肝血色素沉著癥或既往有輸血史；③因患者呼吸偽影導致出現(xiàn)不能解釋的波譜；④甲狀腺功能減退癥、炎癥性腸病及惡性腫瘤；⑤服用他莫昔芬、氨甲蝶呤、丙戊酸鈉、糖皮質激素等藥物所致脂肪肝；⑥伴糖尿病急性并發(fā)癥、血液病、重癥感染等機體代謝狀況嚴重紊亂的特殊情況。參考相關標準[7]判斷NAFLD嚴重程度，138例患者中輕度64例，中度22例，重度52例。

二、CT檢查方法

CT采用日本Toshiba公司 Aquilion 64層螺旋CT予以腹部常規(guī)平掃。CT診斷NAFLD的主要依據(jù)為肝臟密度普遍降低，CT肝/脾<1.0，其中CT肝/脾<1.0且>0.7者判斷為輕度NAFLD，CT肝/脾≤0.7且>0.5者判斷為中度NAFLD，CT肝/脾≤0．5者為判斷為重度NAFLD[9]。

三、MRS檢查方法

于CT檢查后3 d內，采用德國西門子公司Siemens Avanto 1.5T超導磁共振掃描儀行腹部MRI單體素氫質子磁共振波譜成像(1H-MRS)掃描。囑受檢者MRI檢查當天盡可能少量飲食，促使胃腸蠕動偽影減少，檢查前訓練受檢者呼吸，選擇仰臥位、頭先進體位，線圈選擇體部8通道柔線圈，將腹帶束于腹部，降低呼吸幅度。1H-MRS采用單體素SVS-135序列，設置成像參數(shù)，掃描野(FOV)20 mm×20 mm×20 mm，重復時間(TR)1 500 ms，回波時間(TE)135 ms，翻轉角90°。選擇消水抑制，注意選取肝內體素時應遠離肝臟邊緣，并避開膽管、血管等結構。圖像后處理應用其自帶B15軟件包，經(jīng)Spectroscopy、交互式處理、添加水峰(water峰，確保峰值達4.7×10-6)、添加脂峰(lip峰，維持峰值為1.33×10-6)、去掉水參考處理流程后，點擊Automatic行曲線擬合計算，獲取水峰和脂峰峰下面積(Iwater、Ifat) ，通過創(chuàng)建代謝物表格、添加參照代謝物組合lip+water(值為1.0)，最終獲得FF值。FF值=Ifat/(Iwater+Ifat)。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、不同程度的NAFLD患者MRS波譜譜線分析

138例NAFLD患者均順利完成MRS檢測。所有患者MRS譜線water峰和lip峰均呈現(xiàn)雙峰表現(xiàn)，其余物質與直線接近(圖1)；其中輕度和中度患者均呈前高后低雙峰表現(xiàn)，即高water峰、低lip峰，而重度患者呈前低后高雙峰表現(xiàn)，即低water峰、高lip峰。

二、不同程度的NAFLD患者FF值分析

138例NAFLD患者FF值為32.9±8.5，其中輕度、中度、重度NAFLD患者FF值分別為28.4±6.6、32.2±8.7、38.8±10.7。其中，輕度NAFLD患者FF值顯著低于中度、重度NAFLD患者(t=2.141、6.420，P=0.035、0.000)，中度NAFLD患者FF值顯著低于重度NAFLD患者(t=2.555，P=0.013)。FF值與NAFLD嚴重程度呈高度正相關(秩相關系數(shù)rs=0.838，P<0.001)。

三、 NAFLD患者FF值與肝/脾CT比值的關系

NAFLD患者FF值與CT肝/脾呈負相關 (r=-0.920，P<0.001，圖2) 。

討 論

有報道表明，肝細胞脂肪變性是誘導不明原因肝硬化的關鍵因素，4%～5% 的患者最終進展至肝硬化[8-10]。另有研究顯示，NAFLD患者患心血管疾病的風險也與肝細胞脂肪變性密切相關[11]。因此，尋找一種可靠的評價NAFLD患者肝細胞脂肪變性情況的指標尤為重要。以往報道顯示，常規(guī)形體指標如體質量指數(shù)、腰圍等與NAFLD嚴重程度僅呈弱中等程度相關，在預示NAFLD嚴重程度方面存在一定局限性；而常規(guī)血生化指標與NAFLD嚴重程度呈低度相關性及無相關性，因此認為其無法對NAFLD嚴重程度進行預測及評價[12]。近年來，MRS被證實在阿爾茨海默癥、早期肝性腦病、肝硬化等疾病診斷及預后判斷中發(fā)揮著重要作用[13-14]。

MRS譜線water峰和lip峰均呈現(xiàn)雙峰表現(xiàn)，即在4.6×10-6處可見高尖狀water峰，在1.2×10-6處可見高聳狀lip峰

圖2 NAFLD患者FF值與CT肝/脾的線性相關圖

本研究結論顯示，輕度NAFLD者FF值明顯低于中度、重度NAFLD者，中度NAFLD者FF值明顯低于重度NAFLD者，證實隨著FF值的上升，患者病情越嚴重。通過進一步研究，發(fā)現(xiàn)NAFLD者FF值與CT肝/脾呈負相關。綜合上述結果，推斷FF值同樣可對NAFLD嚴重程度進行評價。以往報道認為，CT肝/脾雖是評價NAFLD較為成熟的影像學方法，但由于CT輻射劑量較大，無法對肝內脂肪含量進行測量，故無法提供肝內脂肪變化數(shù)值，評估患者預后方面受限。而利用MRS獲取FF值，可評估肝內脂肪含量，進一步得出在NAFLD嚴重程度評價方面FF值明顯優(yōu)于CT肝/脾。瞿歡佳等[15]通過對124例NAFLD、慢性乙型肝炎及乙型肝炎合并脂肪肝患者進行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)MRS可診斷肝臟脂肪變程度，且不受患者性別、年齡、乙型肝炎病毒感染等因素的影響，與人體質量指數(shù)、脂質代謝存在一定相關性。李斯婕等[16]報道顯示，利用MRS對肝內脂肪含量進行檢測，獲取FF值，對判斷NAFLD患者病情嚴重程度具有一定價值，與本結論相符。但有報道認為，MRS對少量脂肪的敏感性更高，隨著脂肪含量的不斷增多，噪聲隨之增大，故認為MRS可能更適合輕度脂肪肝的量化評估，有待今后深入探討[17]。筆者認為，隨著NAFLD患者病情的逐漸加重，肝臟密度減低，CT肝/脾不斷下降，F(xiàn)F值逐漸增大。但MRS波譜質量決定FF值的準確性，而感興趣區(qū)位置選擇、場強均勻性、飽和帶設置與MRS波譜質量密切相關。因此，臨床上應確保感興趣區(qū)與肝邊緣相距1 cm以上，同時應注意感興趣區(qū)至肝上、下緣的距離應大于設定體素高度，預防實際所測體素低于設定體素而致使掃描失?。涣硗?，體素內應注意只包含肝組織，盡可能避免出現(xiàn)粗大膽管和血管，采用“井”字形對飽和帶進行充分保護，于掃描前確保自動勻場。MRS采集耗時相對較長，易受患者運動干擾，尤其是腹部，呼吸運動可促使體素失配準及波譜共振的線寬增寬，故臨床上可借助運動矯正序列減輕運動對MRS的不良影響。

綜上，利用MRS獲取FF值，在NAFLD嚴重程度評價上明顯優(yōu)于CT肝/脾，臨床應用積極推廣。但考慮本研究未納入正常無NAFLD者進行對照分析，故今后需進一步深入研究。