王艷 王昱 王嵐 田秋菊 楊瑞園 李柯鑫 劉立偉 魯一達(dá) 王曉明 王宇 歐曉娟 賈繼東 趙新顏

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)發(fā)病率為14～23/10萬人年[1,2]，占美國急性肝衰竭病因的13%。DILI臨床表現(xiàn)及預(yù)后多種多樣，13%～17%患者病程遷延6個(gè)月以上，2%～4%患者需要肝移植，6%～8%患者死亡[3]。

特異體質(zhì)型DILI發(fā)生發(fā)展與免疫功能紊亂密切相關(guān)[4]，約67%的DILI患者出現(xiàn)抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)陽性[5]；這其中有部分是甲基多巴、米諾環(huán)素、呋喃妥因、他汀類等藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎(drug induced autoimmune hepatitis, DI-AIH)，但不具備AIH特征的DILI患者也可以出現(xiàn)ANA陽性，而ANA陽性DILI患者更容易慢性化，且肝衰竭比例更高[6-9]。但也有研究提示ANA陰性與陽性DILI患者，在致肝損傷藥物、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、肝損傷嚴(yán)重程度、預(yù)后等方面無明顯差異[5]。

本研究對北京友誼醫(yī)院肝病中心10年來住院的DILI患者進(jìn)行回顧性分析，通過比較不同效價(jià)ANA的DILI患者人口學(xué)特征、生化學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)及預(yù)后，旨在明確ANA陽性程度對DILI臨床特征及預(yù)后的影響。

材料與方法

一、研究對象

2009年1月至2019年1月在北京友誼醫(yī)院肝病中心住院患者共710例，排除108例，最終納入602例(見圖1)。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)(批件號2020-P2-300-01)。

圖1 入組患者篩選流程圖

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下三條中的任一情況，①ALT或AST≥5×ULN；②堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)≥2×ULN；③總膽紅素(total bilirubin，TBil)>2×ULN同時(shí)ALT(或AST)≥3×ULN；或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；④ALT或AST>3×ULN并伴有進(jìn)行性加重的乏力、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多>5%；⑤RUCAM評分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①RUCAM評分<3；②合并肝臟基礎(chǔ)病：病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、缺血缺氧性肝損傷、寄生蟲感染等；③器官移植術(shù)后；④臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)不完整。

二、研究方法

收集致肝損傷藥物信息和發(fā)病時(shí)初次ANA結(jié)果(均采用間接免疫熒光法檢測)，根據(jù)ANA將患者分為4組：ANA陰性組，ANA1:80陽性組，ANA 1:160陽性組，ANA≥1:320陽性組。收集并比較患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，包括血常規(guī)、肝生化、腎功能、血脂、凝血功能、免疫球蛋白等；根據(jù)發(fā)病初ALT、ALP值計(jì)算R值，并將DILI分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型；根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為恢復(fù)正常、慢性化、肝硬化、死亡或肝移植，比較各組患者臨床轉(zhuǎn)歸的異同。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(P25，P75)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。分類變量以個(gè)數(shù)(百分比)表示，組間比較采用方差分析。多重比較采用Bonferroni校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同ANA狀態(tài)DILI患者臨床特征比較

如表1所示，4組患者均以女性為主，隨ANA效價(jià)升高，女性比例增加，住院時(shí)間顯著延長。最常見的癥狀依次為黃疸、尿色加深、乏力、納差、惡心、腹脹，其他少見癥狀為瘙癢、嘔吐、腹痛、厭油膩等，其中ANA 1:160組出現(xiàn)乏力、納差、厭油膩的比例更高。

表1 不同ANA狀態(tài)DILI患者的臨床特征比較

續(xù)表1

二、不同ANA狀態(tài)DILI患者生化及免疫學(xué)指標(biāo)比較

如表2所示，比較4組肝臟生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，ALT、AST、ALP、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(Glutamyl transpeptidase，GGT)、TBil均無顯著差異。4組血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度依次顯著降低；提示隨ANA效價(jià)升高，肝臟合成功能下降。血清球蛋白、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA依次升高，提示隨ANA滴度升高，免疫紊亂程度加重。

表2 不同狀態(tài)DILI患者生化及免疫學(xué)指標(biāo)比較

三、不同ANA狀態(tài)DILI患者患結(jié)締組織病比較

4組患者合并結(jié)締組織病的比例依次升高1(0.6%)、8(2.8%)、5(5.0%)、6(13.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.364，P<0.01)，其中涉及的結(jié)締組織病依次為干燥綜合征(9例)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(4例)、未分化結(jié)締組織病(3例)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(2例)、風(fēng)濕性多肌痛(1例)、成人Still病(1例)。相對于其他結(jié)締組織病，干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡更易出現(xiàn)高效價(jià)ANA陽性及免疫球蛋白升高，合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者多集中在ANA 1:160和ANA≥1:320組(見表3)。

表3 不同ANA狀態(tài)DILI患者患結(jié)締組織病的比較(例)

四、不同ANA狀態(tài)DILI患者臨床結(jié)局比較

表4列出了4組患者的臨床轉(zhuǎn)歸，隨ANA效價(jià)升高，生化復(fù)常的比例依次降低，而慢性化、肝硬化、死亡或肝移植比例增加，總體臨床結(jié)局比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.891，P=0.006)，提示DILI患者的ANA效價(jià)越高，預(yù)后越差。經(jīng)隨訪有28例死亡或肝移植，其中24例肝病為直接原因；另有2例肝損傷嚴(yán)重程度1級的患者分別死于肺部感染和消化道出血；2例肝損傷嚴(yán)重程度3級的患者分別死于腎癌和肝硬化并發(fā)癥。DILI對4例患者的死亡均有促進(jìn)作用。

討 論

免疫功能紊亂在特異體質(zhì)型DILI的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，部分DILI患者可出現(xiàn)自身抗體陽性[10]。本研究ANA陽性比例為70.6%，Weber等[5]報(bào)道約67%的DILI患者ANA>1:100，王欣欣等[11]報(bào)道DILI患者ANA陽性率為64.5%，與本研究結(jié)果相似。兒童DILI患者ANA陽性率為46%，高滴度陽性比例高于成人[7, 12]。美國DILI研究提示引起ANA陽性的DILI，部分為米諾環(huán)素、甲基多巴、呋喃妥因、托莫西汀等引起的DI-AIH；本研究中致病藥物以中草藥或保健品占多數(shù)，排除DI-AIH后，ANA陽性比例仍然較高，提示免疫機(jī)制參與了中草藥或保健品肝損傷。

本研究中各組年齡呈增加趨勢，這與西班牙研究發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性DILI中位年齡(58歲)較自身抗體陰性組年齡(50歲)高這一結(jié)論相似[13]。本研究中4組均以女性為主，且隨著ANA效價(jià)升高，女性比例呈升高趨勢，這一變化趨勢與自身免疫性疾病女性更多見吻合。

隨ANA效價(jià)升高，血清白蛋白、PTA顯著降低，住院時(shí)間延長，慢性化、肝硬化、死亡或肝移植比例增加，提示ANA效價(jià)越高，其肝臟合成功能降低更顯著，患者預(yù)后越差。國外研究提示ANA≥1:400和ANA<1:400的患者臨床結(jié)局無明顯差異[5]，與本研究結(jié)果不同；王欣欣等[11]研究提示ANA≥1:320患者慢性化比例更高，與本研究結(jié)果類似。以上國內(nèi)外研究結(jié)論不同，可能與研究人群、種族、遺傳背景、用藥構(gòu)成不同、實(shí)驗(yàn)室檢測方法及參考值不同等多種因素有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)隨ANA效價(jià)升高，合并結(jié)締組織病的比例依次升高，而其中干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多集中在ANA 1:160和ANA≥1:320兩組。西班牙DILI注冊網(wǎng)研究同樣發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性DILI患者合并自身免疫性疾病的比例高于ANA陰性DILI(21%比6.7%)[13]，與本研究的結(jié)果一致。本研究中隨ANA效價(jià)升高，血清IgG、IgM、IgA水平呈升高趨勢，提示患者的免疫紊亂程度隨ANA升高而加重。Lammert等[14]研究發(fā)現(xiàn)特異性IgG和 IgM可能將有助于區(qū)分DI-AIH和AIH，對于特異體質(zhì)型DILI而言，IgG、IgM、IgA或許對判斷病情及預(yù)后有一定幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，ANA陽性程度越高的DILI患者，肝損傷合成功能減退越顯著、免疫功能紊亂程度越高、住院時(shí)間越延長、預(yù)后越差，提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視對ANA高效價(jià)陽性DILI患者的隨訪，警惕疾病慢性化，對DILI的診治有一定指導(dǎo)意義。然而本研究為單中心住院患者的研究，在藥物構(gòu)成、病情嚴(yán)重程度方面均與門診病人有所不同，不能代表DILI的普遍情況，本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

表4 不同ANA狀態(tài)DILI患者臨床結(jié)局的比較[例(%)]