李濤　王特　張麗萍　楊小又　鄺麗娟　李兆福

【摘 要】 目前，中醫(yī)界鮮有從《傷寒論》六經(jīng)辨證角度分析論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。結(jié)合相關(guān)經(jīng)典原文及現(xiàn)有臨床研究，可知陽氣虧虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要原因，以少陰心、腎為基礎(chǔ)論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有充分證據(jù)。臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用經(jīng)方有麻黃附子細辛湯、當(dāng)歸四逆湯等。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;痹證;少陰;陽氣虧虛;六經(jīng)辨證;論治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

全身性自身免疫病，以慢性、對稱性、多關(guān)節(jié)非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)，進行性發(fā)展，最終可造成全身多系統(tǒng)受損。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，RA以感受風(fēng)寒濕熱等邪氣為發(fā)病的外因，正氣不足為發(fā)病的內(nèi)因。以往中醫(yī)治療RA，早期多祛風(fēng)除濕、散寒止痛，晚期多以益氣養(yǎng)血、滋補肝腎、活血通絡(luò)等法為主，而從六經(jīng)角度論治者較少。筆者結(jié)合相關(guān)經(jīng)典原文及現(xiàn)有臨床研究等，分析RA的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)、病情進展等，發(fā)現(xiàn)從少陰論治RA有充分的理論依據(jù)。

1 RA病因病機與少陰

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《癥因脈治》詮釋痹證：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移，手足偏廢，故名曰痹?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。……寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人?！薄毒霸廊珪わL(fēng)痹》曰：“若欲辨其寒熱，則多熱者方是陽證，則無熱者便是陰證，然痹本是陰邪，唯寒者多而熱者少，此則不可不察。”在痹證發(fā)病過程中，以“寒痹”多見，故“寒”是RA發(fā)病的重要因素之一，寒為陰邪，其性凝滯，易傷陽氣，不論是外感六淫之寒，還是內(nèi)生五邪之寒，或兩者相兼而致病的寒，均與人體陽氣不足息息相關(guān)。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄短摀p啟微》曰：“陽者陰之根也，陽氣充足，則陰氣全消，百病不作。”可知陽氣虧虛是RA發(fā)病的重要原因，陽氣充沛與否是寒濕生成的關(guān)鍵，也是祛除寒濕的關(guān)鍵。若陽氣虛衰，無力蒸騰氣化，則陰濁之氣盛行，或無力抗邪，風(fēng)寒濕外襲，深入經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等，痹阻氣血，最后形成痰瘀互結(jié)，這也是導(dǎo)致RA患者關(guān)節(jié)疼痛、變形的病機所在。痹證急性發(fā)作時多為表陽證，屬太陽病，而尋求中醫(yī)治療的RA患者，大多過了急性發(fā)作期，因病史較長，機體往往呈現(xiàn)出抑制、衰退、虛弱等狀態(tài)，這與少陰病提綱的病機本質(zhì)及病理狀態(tài)相符;其次結(jié)合RA的臨床表現(xiàn)可知，RA的病位在表、病性為陰，即為少陰?。ㄗC），故胡希恕[1]提出“痹證多在少陰”的論斷。在六經(jīng)中少陰又包括足少陰腎經(jīng)及手少陰心經(jīng)。

腎主命門之火，主水，藏精，主骨生髓，其經(jīng)脈循行入肺絡(luò)心?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，在體為骨?！盧A患者受累關(guān)節(jié)的骨及軟骨由于反復(fù)的炎癥刺激而被破壞，最終造成關(guān)節(jié)的畸形改變，使關(guān)節(jié)活動受限或失去功能，嚴重降低患者的生存質(zhì)量[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，腎臟可直接調(diào)節(jié)機體的鈣磷穩(wěn)態(tài)[3]，促進更多成骨細胞形成，從而影響骨骼的礦化、結(jié)構(gòu)等功能，進一步證明“腎主骨”的生理功能;免疫功能紊亂是RA發(fā)病的重要機制[4]，從中醫(yī)學(xué)角度來看，RA的發(fā)生、發(fā)展主要與先天稟賦不足、外感六淫之邪等因素密切相關(guān)，而腎又為先天之本，通過調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，在外可衛(wèi)外而為固，抗御外邪，在內(nèi)可溫通經(jīng)絡(luò)氣血，溫化精血津液，使外邪無隙可乘，內(nèi)邪無處可生，從而發(fā)揮類似于免疫系統(tǒng)的監(jiān)視與自穩(wěn)功能，故RA的發(fā)生、發(fā)展與腎關(guān)系密切。

心者內(nèi)寄君火，主血脈，藏神。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“心者，生之本……為陽中之太陽。”在五行屬火，通于夏氣，為五臟六腑之大主。心陽對腎陽具有振奮作用，從而使腎陽充分發(fā)揮生理效應(yīng)，推動和激發(fā)人體的五臟六腑、四肢百骸發(fā)揮正常生理功能，故心陽充盛可減少RA的發(fā)病概率。《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“心寂則痛微，心燥則痛甚，百端之起，皆由心生?！毙闹餮}而藏神，神充則痛覺敏銳，神怯則感覺遲鈍，神昏則不知疼痛，反之痛甚亦可傷心神而致昏厥，故疼痛的發(fā)生、發(fā)展、輕重、轉(zhuǎn)歸均與心神密切相關(guān)[5]。據(jù)此原理臨床治療RA常配合“移精變氣”法，即通過調(diào)控患者的心神調(diào)節(jié)氣機，以疏通氣血，減輕患者的疼痛[6]。其次RA患者關(guān)節(jié)疼痛最先累及遠端指關(guān)節(jié)，如掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，后期由于骨質(zhì)被破壞，雙手可表現(xiàn)為尺側(cè)偏斜畸形等，這與手少陰心經(jīng)的經(jīng)脈循行相符。綜上可知，RA的發(fā)生及臨床表現(xiàn)與心密切相關(guān)。

中醫(yī)重視天人合一，六經(jīng)病的形成有五運六氣的參與，RA發(fā)病與五運六氣稟賦的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，RA組與對照組比較，就出生時六氣而言，“少陰君火在泉”（15.69% vs 7.66%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;就出生時運氣相合而言，“少陰君火在泉”（2.94% vs 0.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）[7]。因此，在氣候影響與發(fā)病方面，也為從少陰論治RA提供了依據(jù)。

2 RA病情進展與少陰

RA病情遷延不愈，進一步發(fā)展可累及血液、呼吸及循環(huán)等系統(tǒng)[8]。血液學(xué)方面可表現(xiàn)為貧血，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貧血是RA最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，最常見類型為慢性病貧血，其發(fā)病率占60%～80%[9]。腎影響促紅細胞生成素（EPO）的生成，而EPO不僅能促進原始紅細胞增殖、分化、成熟，還能促進骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細胞的釋放和骨髓對鐵的吸收，以利于更多的紅細胞生成[3]?！吨T病源候論·虛勞精血出候》曰：“腎藏精，精者，血之所成也?！本矗?dāng)腎生髓及藏精功能異常時可導(dǎo)致貧血;呼吸系統(tǒng)可累及肺、氣道、肺泡、肺間質(zhì)和肺血管，導(dǎo)致肺功能損害、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等病變。間質(zhì)性肺疾病則是RA最常見的肺部表現(xiàn)，其發(fā)病率為3%～80%[10]，若不加以控制，最終患者常因呼吸衰竭而死亡，且病死率比RA高2～10倍[11]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈，入肺中……?！笨芍文I之間經(jīng)脈相通，從經(jīng)絡(luò)角度為肺腎相關(guān)提供了理論支持。從五行看腎屬水，肺屬金，觀其病情遷延過程，此屬“子盜母氣、子病及母”;RA可累及心臟，引起冠狀動脈病變、心律失常及心力衰竭等[12]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約40%的RA患者死于心血管疾病，是正常人的2～5倍[13]，且發(fā)病年齡較低?！端貑枴け哉撈吩唬骸耙鶜鈶n思，痹聚在心?！逼浯蜶A屬久病頑癥，必然對患者造成一定的心理負擔(dān)，若精神愉快，心情開朗，則預(yù)后較好，否則預(yù)后不良。綜上可知，從少陰心、腎為基礎(chǔ)論治RA具有充分依據(jù)。

3 RA臨床用藥與少陰

《虛損啟微》指出：“欲補其陽，唯辛甘溫燥之劑為宜?！睂偕訇幉〉腞A患者以關(guān)節(jié)冷痛，遇寒加重最為明顯，寒者當(dāng)熱之，故臨床治療陽虛陰寒內(nèi)盛的RA患者當(dāng)以溫?zé)犷?，歸少陰經(jīng)的藥物為主，以通痹解結(jié)，反之于平。最具代表性的藥物是附子，其性辛甘，大熱，歸心、腎經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功效;因其有毒，現(xiàn)多使用制附子以減其毒性?！侗静輩R言》稱附子為“通關(guān)節(jié)之猛藥”，如馬永健[14]使用單味制附子治療RA在臨床取得良好療效;劉建磊等[15]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，制附子可通過抗炎、消腫、改善滑膜組織病理學(xué)變化來治療RA，其機制為降低血清一氧化氮、白細胞介素（IL）-1β水平來調(diào)控相關(guān)細胞因子的表達;谷紹飛等[16]對國醫(yī)大師李濟仁治療RA的199張?zhí)幏健?11味藥物進行頻數(shù)分析、相關(guān)性分析、聚類分析發(fā)現(xiàn)，李濟仁治療RA重視固本培元，使用的高頻藥物有21味，且有40.4%歸足少陰腎經(jīng);柳春等[17]分析治療RA的中藥復(fù)方發(fā)現(xiàn)，376首復(fù)方中，單味藥205味，其中前50味高頻藥物，從藥物歸經(jīng)看，腎經(jīng)藥居前3位，且以溫性藥使用最多。

4 RA治療與少陰病經(jīng)方

在少陰病篇治療RA的常用經(jīng)方有麻黃附子細辛湯、附子湯、當(dāng)歸四逆湯等。劉毅等[18]使用麻黃附子細辛湯合附子湯加減治療符合少陰辨證的80例門診RA患者，取得較好療效。宋運河等[19]采用附子湯加味治療RA，結(jié)果治療組的總有效率、癥狀、體征及實驗室檢查均明顯優(yōu)于對照組。范建波等[20]采用當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA，結(jié)果觀察組臨床療效、主要臨床癥狀改善情況、晨僵時間、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子（RF）、IL-6、IL-17、IL-23、IL-1β水平等均優(yōu)于對照組。戴鳳翔等[21]采用當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合灸法治療RA，結(jié)果治療組ACR20/50/70達標(biāo)率均高于對照組，治療組DAS28評分低于對照組;2組臨床證候、實驗室相關(guān)指標(biāo)（RF、CRP及ESR）水平均較治療前明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）?？梢娛褂蒙訇幉∑?jīng)方治療RA有較好的臨床療效。

5 小 結(jié)

綜上所述，陽氣虧虛是RA發(fā)病的重要原因，于六經(jīng)的病機證而言，少陰與RA的臨床表現(xiàn)、病情進展等方面都最為貼切，故從少陰論治RA，不論是從少陰心、腎的生理功能方面，或是經(jīng)絡(luò)循行及五行生克方面，都有充分的理論依據(jù)。因此，“痹證多在少陰”的論斷為臨床治療RA提供了更多的思路。

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收稿日期：2020-09-01;修回日期：2020-09-22

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81760868）;云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究重點項目（2016FA037）

作者單位：云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

通信作者：李兆福 云南省昆明市五華區(qū)光華街120號，lzf0817@126.com