楊小又　張麗萍　李濤　李兆福

【摘 要】 病機(jī)十九條中“諸濕腫滿，皆屬于脾”，提示了脾臟與水飲、濕邪之間的病理關(guān)系。痛風(fēng)是臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，與濕邪密切相關(guān)。痛風(fēng)發(fā)病之內(nèi)因源于脾胃失調(diào)，尿酸濁代謝不暢，調(diào)理脾胃有助于從根本上控制致病因素。治療上應(yīng)注意飲食有節(jié)，未病先防;抓住主線，健脾祛濕;若余邪未清，應(yīng)調(diào)脾善后。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);諸濕腫滿，皆屬于脾;健脾;顧護(hù)脾胃;啟示

痛風(fēng)是與嘌呤、尿酸代謝相關(guān)，尿酸鹽沉積導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥性疾病，也常伴隨血糖、血脂等代謝紊亂[1]，與脾運(yùn)化失司，濕濁阻滯產(chǎn)生的病理變化相契合。目前我國(guó)痛風(fēng)患病率為0.03%～10.47%，不同地區(qū)、不同性別發(fā)病率差異較大，且呈逐年上升趨勢(shì)[2]?？茖W(xué)、積極防治痛風(fēng)，降低發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后是當(dāng)前痛風(fēng)治療的主要方向。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇。中醫(yī)藥在防治痛風(fēng)方面獨(dú)具特色，從脾胃論治便是特色之一。本文基于“諸濕腫滿，皆屬于脾”這一理論，探討痛風(fēng)之病因病機(jī)，揭示痛風(fēng)、濕邪、脾胃三者之間的關(guān)系及其治療啟示，為從脾胃論治痛風(fēng)提供借鑒。

1 理論闡述

“諸濕腫滿，皆屬于脾”來(lái)源于《素問(wèn)·至真要大論篇》，是病機(jī)十九條之一，提示與濕邪相關(guān)的水濕停滯、脹滿水腫一類的疾病可責(zé)之于脾臟?！端貑?wèn)·本病論篇》曰：“太陰不遷正，即云雨失令，萬(wàn)物枯焦，當(dāng)生不發(fā)。民病手足肢節(jié)腫滿，大腹水腫，填臆不食，飧泄脅滿，四肢不舉?！敝赋鎏幤⑼潦н\(yùn)，濕邪不化內(nèi)停，與關(guān)節(jié)腫脹、四肢不用有關(guān)。濕有內(nèi)濕與外濕之分，脾胃受損是內(nèi)濕的主要來(lái)源，脾臟對(duì)外濕具有易感性。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也。”從脾的生理功能來(lái)說(shuō)，脾主運(yùn)化，是飲食水谷代謝的主要場(chǎng)所，脾運(yùn)化失司，則水飲無(wú)法正常代謝輸布，聚而為濕、為痰，阻滯氣血運(yùn)行。《素問(wèn)·五常政大論篇》曰：“太陰司天，濕氣下臨?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土，在體為肉，在藏為脾……濕傷肉，風(fēng)勝濕;甘傷肉，酸勝甘?！睆钠⒌纳硖匦詠?lái)說(shuō)，脾在五行屬土，通于夏氣，濕為夏之主氣，外濕易損傷脾臟，故脾喜燥而惡濕。同時(shí)，五臟六腑是一個(gè)統(tǒng)一整體，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰：“太陰陽(yáng)明為表里，脾胃脈也?！薄渡鼾S遺書》曰：“脾病則四肢不能為用，當(dāng)養(yǎng)胃氣?！逼⑴K與胃腑互為表里，在生理病理方面息息相關(guān)。脾病則不能為胃行其津液，對(duì)于水飲代謝失調(diào)，臨床常脾胃同治。痛風(fēng)是臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，關(guān)節(jié)腫痛是其主要癥狀之一?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”強(qiáng)調(diào)“濕、腫”與脾胃失調(diào)密切相關(guān)。脾胃是參與機(jī)體代謝的重要臟器，脾胃運(yùn)化失司，則尿酸濕濁內(nèi)阻，蘊(yùn)而化熱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛急性發(fā)作;濁邪內(nèi)阻，為痰為瘀，又可導(dǎo)致痛風(fēng)遷延不愈、反復(fù)發(fā)作;病久傷及腎臟，還可出現(xiàn)水腫等癥狀。其病理特征與“諸濕腫滿，皆屬于脾”理論相契合，為從脾胃論治痛風(fēng)提供了一定理論依據(jù)。

2 痛風(fēng)之病因病機(jī)

《說(shuō)文解字》云：“痹，濕病也?！闭J(rèn)為痹病與濕邪密切相關(guān)。痛風(fēng)是臨床常見(jiàn)痹病，其發(fā)生、發(fā)展亦離不開(kāi)濕邪?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘……因于氣為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭?！睗駷殛幮?，易阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)不暢加之濕熱相合，經(jīng)脈痹阻不通，則易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛。《景岳全書·腳氣》云：“痛風(fēng)，外是陰寒水濕之邪襲人皮肉筋脈，內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛?！敝赋鐾鉂袂忠u，飲食傷脾，濕濁內(nèi)蘊(yùn)郁久化熱，濕熱毒邪流注四肢關(guān)節(jié)是導(dǎo)致痛風(fēng)關(guān)節(jié)腫痛的重要原因。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“膏粱之變，足生大疔，受如持虛?！薄端貑?wèn)·痹論篇》記載：“風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其腑也?！碧崾撅嬍巢还?jié)導(dǎo)致脾胃失調(diào)，正氣不足，從而易感受外邪而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。國(guó)醫(yī)大師路志正[3]認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕邪僅僅是痛風(fēng)的一個(gè)誘因，而飲食將息失宜致脾胃損傷，正氣不足才是發(fā)病的本源。仝小林[4]認(rèn)為，尿酸代謝紊亂，滋生尿酸濁毒屬于膏濁病的范疇，平素過(guò)食膏粱厚味致脾胃虛損，脾土壅滯，不化精微，致使膏濁滋生發(fā)為本病。濕性黏滯，日久凝為濕毒痰結(jié)，結(jié)于皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟，則見(jiàn)慢性期痛風(fēng)石多發(fā)，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。癥候研究顯示，濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濁阻滯、瘀熱阻滯、肝腎陰虛、脾虛濕阻是痛風(fēng)較為常見(jiàn)的5個(gè)證型[5]，其中濕、痰濁、脾虛占比較多。綜上，痛風(fēng)與濕、脾胃密切相關(guān)，脾胃失調(diào)、濕濁內(nèi)阻是痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵。故臨證應(yīng)重視脾胃對(duì)痛風(fēng)患者的影響，既注重健運(yùn)脾胃，祛除濕濁，亦重視飲食調(diào)養(yǎng)護(hù)脾，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境協(xié)調(diào)。

3 顧護(hù)脾胃對(duì)痛風(fēng)的意義

《靈樞·本神論》云：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安。”李杲《脾胃論》提出“治脾胃以安五臟”的觀點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)人體臟腑是一個(gè)相互聯(lián)系的整體，調(diào)理脾胃對(duì)全身臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有重要意義。痛風(fēng)發(fā)病之內(nèi)因源于脾胃失調(diào)，尿酸濁代謝不暢，沉積日久亦會(huì)導(dǎo)致肝、腎功能受損，發(fā)展為痛風(fēng)性腎病及其他并發(fā)癥。故調(diào)理脾胃有助于從根本上控制致病因素，減少其他臟腑受損的幾率。脾胃為后天氣血生化的源泉，氣血精微的暢達(dá)運(yùn)行需依賴脾胃氣機(jī)升降的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。脾胃受損，一則氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻，易形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物;二則氣血精微無(wú)以輸布全身臟腑，加之痛風(fēng)纏綿反復(fù)，正氣虧虛，藩籬失固，更易感外邪而致病。因此，扶脾即是益氣，脾健則五臟皆安，正氣充沛，賊邪難犯。此外，痛風(fēng)患者常服用抗炎鎮(zhèn)痛、降尿酸等藥物，不少患者甚至自服含有激素成分藥，長(zhǎng)此以往對(duì)脾胃造成了負(fù)擔(dān)，常出現(xiàn)胃痛時(shí)作、納差等癥狀，此時(shí)顧護(hù)脾胃，可改善脾胃狀態(tài)，為疾病的長(zhǎng)期治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 治療啟示

4.1 飲食有節(jié)，未病先防 《靈樞·逆順》云：“上工刺其未生者也，……故曰：上工治未病，不治已病，此之謂也?！敝缸罴训闹委熂词窃谌梭w尚處于健康或亞健康狀態(tài)時(shí)，就采取預(yù)防措施防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)[1]，嗜食肥甘厚味，脾胃受損，尿酸代謝障礙是痛風(fēng)發(fā)生的重要原因。因此，在對(duì)痛風(fēng)的防治過(guò)程中，提倡飲食有節(jié)、顧護(hù)脾胃，減少外源性嘌呤的攝入意義重大。李中宇[6]結(jié)合本病的發(fā)病特點(diǎn)，尤為重視高尿酸血癥及痛風(fēng)的防治，建議調(diào)攝飲食、起居有節(jié)、控制體質(zhì)量以未病先防，防病于先;在無(wú)癥狀高尿酸血癥期，除了低嘌呤飲食，還需調(diào)理脾胃、肝腎等，以達(dá)欲病救萌，防其未發(fā)的目的。脾胃是升降之樞，脾胃一調(diào)則氣血皆調(diào)，機(jī)體水飲代謝暢達(dá)，則尿酸濕濁亦可正常排出體外。

4.2 抓住主線，健脾祛濕 李中梓《醫(yī)宗必讀·本草微要》言：“脾胃健于傳輸，新谷善進(jìn)，宿谷善消，土旺自能勝濕，痰水易化，急滿易解。”基于痛風(fēng)脾胃失調(diào)，濕濁內(nèi)阻之基本病機(jī)，臨證需抓住脾胃—濕阻—痛風(fēng)這條主線，以健脾祛濕為治法?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論篇》曰：“脾主長(zhǎng)夏，足太陰陽(yáng)明主治。其日戊己。脾苦濕，急食苦以燥之。”臨證可選蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁等燥濕健脾;配伍茯苓、蠶砂、白豆蔻之屬健脾祛濕;土茯苓、綿萆薢、威靈仙等除濕通絡(luò);脾氣虛甚者，可加黃芪、黨參益氣健脾;脾陽(yáng)虛者，可用附子、桂枝溫陽(yáng)散寒。研究顯示，健脾祛濕藥的運(yùn)用對(duì)改善痛風(fēng)患者臨床癥狀、降低尿酸、保護(hù)腎功能有顯著療效[7-9]，在痛風(fēng)緩解期及慢性期尤為顯著。賀明玉等[10]基于數(shù)據(jù)挖掘顯示，健脾利濕藥可減輕痛風(fēng)患者的炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫;與清熱解毒藥、祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥配伍，還可以降低血尿酸、提高機(jī)體抗氧化水平，從而改善患者的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

4.3 余邪未清，調(diào)脾善后 瘥后防復(fù)在疾病治療過(guò)程中不可忽視，調(diào)理脾胃是不少醫(yī)家進(jìn)行瘥后調(diào)攝的主要方法。張仲景《傷寒雜病論》重視顧護(hù)脾胃以防疾病復(fù)發(fā)，如瘥后渴欲飲水，只能稍稍飲之以和胃氣;病愈初期亦不可暴飲暴食，避免食復(fù);當(dāng)余熱未清，胃氣不和時(shí)，以人參、麥冬、粳米、甘草清養(yǎng)益胃生津等。痛風(fēng)復(fù)發(fā)率高，急性期緩解之后，若不規(guī)律降尿酸，飲食起居稍有不慎，關(guān)節(jié)炎癥極易再發(fā)。濕濁黏膩難以祛除，稽留日久為痰為瘀，遷延不愈過(guò)渡到慢性期，甚至發(fā)展為痛風(fēng)性腎病等，治療更加困難?！渡鼾S遺書》云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失，何以言之？脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日久已，萬(wàn)物從土而生，亦從土而歸，補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾，此之謂也，治病不愈，尋到脾胃而愈者甚眾?！甭分菊齕3]認(rèn)為，脾胃失調(diào)是慢性痛風(fēng)反復(fù)不愈的關(guān)鍵，患者處于急性腫痛已消，然邪氣流連傷正的階段，在此時(shí)顧護(hù)脾胃，從本論治，可有效改善患者后遺癥狀。若痛風(fēng)日久不愈，尿酸鹽晶體沉積于腎臟易導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病，常出現(xiàn)少尿、蛋白尿、水腫等癥狀，患者病情多虛實(shí)夾雜，單純治腎難以取得良好療效。脾胃是氣血津液代謝之樞，調(diào)理脾胃既可排濁瀉邪，緩解腎臟壓力，亦能培補(bǔ)腎臟先天之精，補(bǔ)益正氣，在痛風(fēng)后期治療中發(fā)揮重要作用。

5 小 結(jié)

病機(jī)十九條對(duì)歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)和診治疾病的作用是毋庸置疑的，“諸濕腫滿，皆屬于脾”就是其中的典型代表，為臨床多學(xué)科疑難雜癥的治療提供理論借鑒。然學(xué)習(xí)經(jīng)典，既要有所傳承，又要不拘于古。痛風(fēng)病情復(fù)雜，人體均有體質(zhì)差異，單以“濕”難以概括其所有病理因素。而“諸濕腫滿”也不僅僅與脾有關(guān)，完全從脾胃論治也難以達(dá)到理想的治療效果。結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及臨床實(shí)踐可知，風(fēng)、熱、毒、瘀、痰皆可能成為痛風(fēng)的致病因素，本病與心、肝、腎等臟腑功能失調(diào)也具有相關(guān)性。因此，在以脾胃為主線的治療基礎(chǔ)上，還需靈活配伍清熱解毒、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、行氣止痛、調(diào)理肝腎之法，方可體現(xiàn)辨證論治的精髓，取得滿意療效。然而，不可否認(rèn)的是，痛風(fēng)、濕、脾胃三者密切相關(guān)，脾胃失調(diào)、濕濁內(nèi)阻是痛風(fēng)的重要病機(jī)之一，從脾胃論治痛風(fēng)有豐富的理論依據(jù)，顧護(hù)脾胃對(duì)痛風(fēng)患者意義重大，可貫穿于治療的全過(guò)程。

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收稿日期：2020-09-27;修回日期：2020-11-06

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81760868）;云南省“萬(wàn)人計(jì)劃”名醫(yī)專項(xiàng)（云衛(wèi)人發(fā)〔2019〕1號(hào)）;云南省高校中醫(yī)風(fēng)濕免疫疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（云教發(fā)〔2018〕135號(hào)）;云南省高層次中醫(yī)藥人才（領(lǐng)軍人次）培養(yǎng)項(xiàng)目

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500;2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

通信作者：李兆福 云南省昆明市五華區(qū)光華街120 號(hào)，lzf0817@126.com