李 鵬，朱韻雅，黃俊云，曾治平

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；3. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州 341000）

侵襲性真菌感染已成為高風(fēng)險(xiǎn)免疫功能低下者發(fā)病和死亡的主要原因，念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌、肺孢子菌等常見(jiàn)的致病真菌為臨床醫(yī)師所熟悉，而一些罕見(jiàn)和新興的真菌感染病例也越來(lái)越多，同樣影響人們的健康，甚至危及生命。Acrophialophora是一種廣泛分布于溫帶和熱帶地區(qū)的耐熱土壤真菌，包含3 個(gè)不同的菌種，即A. fusispora，A. levis，A. seudatica。人感染Acrophialophora病例在世界各地僅有散在報(bào)道，主要分離菌為A. fusispora，A. levis感染的病例尚未有報(bào)道［1］?，F(xiàn)將我院收治的1 例A. levis感染致重癥肺炎病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，71 歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，有長(zhǎng)期吸煙史。因發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰9 d，腹痛、腹瀉5 d于2018年9月2 日收入我院住院治療。入院查體：T：36.4 ℃；P：60次/分；R：20次/分；BP：129/79 mmHg，神志清，口唇輕度紫紺，兩肺呼吸音弱，右肺可聞及干濕性啰音，心率60 次/分，律齊，腹部平坦，軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄎ? L·min-1）：pH 7.45，PO265.00 mmHg，PCO228 mmHg，SaO293.00%。血常規(guī)：白細(xì)胞15.01×109·L-1，紅 細(xì) 胞 4.31×1012·L-1，中 性 細(xì) 胞 比 率87.9%，淋巴細(xì)胞比率5.9%，血紅蛋白133 g·L-1，血小板115×109·L-1。腎功能：尿素氮9.99 mmol·L-1，肌酐123 umol·L-1。降鈣素原2.97 ng·mL-1，血清淀粉酶正常。血漿凝血酶原時(shí)間17.40 s。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶709 U·L-1；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶474 U·L-1；膽堿脂酶2 789 U·L-1；總蛋白42.4 g·L-1；白蛋白21.7 g·L-1；總膽紅素25.6 umol·L-1；直接膽紅素23.3 umol·L-1；乳酸脫氫酶758 U·L-1。超敏C-反應(yīng)蛋白17.49 mg·dL-1。血清流感病毒B 抗體IgM：陽(yáng)性；嗜肺軍團(tuán)菌抗體IgM：陽(yáng)性，血清HIV-Ab：陰性；咽拭子H7 亞型禽流感病毒抗原及甲型流感病毒抗原篩查：陰性。胸部CT平掃提示：右肺大片實(shí)變影、磨玻璃影伴間質(zhì)性改變，左肺斑片實(shí)變影及磨玻璃影，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為主（圖1），腹部CT 平掃未見(jiàn)明顯異常。初步診斷：⑴重癥肺炎；⑵多器官功能不全。治療上給予亞胺培南西司他汀聯(lián)合莫西沙星抗感染。

入院2 d 后呼吸困難加重、咯鮮紅色血，腹痛、腹瀉加重，疼痛部位變化不定，多位于右側(cè)腹部，每日解10余次稀便，無(wú)粘液膿血樣，自覺(jué)腹脹明顯，腹部輕度壓痛、腸鳴音活躍，復(fù)查胸部CT提示：肺部炎癥較前增加（圖1），全腹部CT 增強(qiáng)未見(jiàn)明顯急腹癥征象。糞便常規(guī)+OB：正常。痰一般細(xì)菌涂片：白細(xì)胞＞25·LP-1，上皮細(xì)胞＞10·LP-1，假菌絲：+/-，真菌絲：+，形似曲霉菌。痰真菌涂片：可見(jiàn)孢子、芽生孢子?；颊呔芙^機(jī)械通氣，需給予高流量面罩吸氧（＞10 L·min-1），指氧飽和度波動(dòng)于95%左右。治療上加用卡泊芬凈及奧司他韋抗感染，甲強(qiáng)龍40 mg·d-1靜滴減輕炎癥反應(yīng)。兩次血培養(yǎng)：陰性，多次痰抗酸染色：陰性。痰細(xì)菌培養(yǎng)：嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（藥敏試驗(yàn)對(duì)替加環(huán)素中介），糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常菌群。血清抗ENA 譜、抗核抗體滴度、ANCA：陰性，血清T-SPOT：陰性?；颊呖┭繙p少，呼吸急促減輕，熱峰下降，但仍間斷出現(xiàn)腹痛。

9 月9 日復(fù)查胸部CT 提示與9 月4 日相比肺部病灶變化不大（圖1），超敏C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原下降。9 月13 日患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.0 ℃，呼吸急促，痰量增多，腹痛、腹瀉加重。痰真菌培養(yǎng)：絲狀真菌，形似擬青霉（圖2）。取SDA 分純平板上的單個(gè)菌落進(jìn)行分子生物學(xué)鑒定，使用通用引物ITS1和ITS4 擴(kuò)增病原菌內(nèi)間隔轉(zhuǎn)錄區(qū)（ITS），將測(cè)序結(jié)果通過(guò)BLAST 查詢并通過(guò)對(duì)比綜合分析，與基因庫(kù)中Acrophialophora levis序列同源性為99%，對(duì)A.levis進(jìn)行藥敏檢測(cè)，提示對(duì)兩性霉素B（≤0.12 μg·mL-1）體外活性最好，伏立康唑（0.12 μg·mL-1）、伊曲康唑（0.12 μg·mL-1）、泊沙康唑（0.25 μg·mL-1）其次，卡泊芬凈（≥8 μg·mL-1）、阿尼芬凈（≥8 μg·mL-1）、米卡芬凈（≥8 μg·mL-1）、氟康唑（16 μg·mL-1）體外活性差［1］。停原抗感染方案，改用替加環(huán)素（首劑100 mg，其后50 mg q 12 h）聯(lián)合兩性霉素B脂質(zhì)體（10 mg·d-1起始，逐日加量）。更改抗感染治療10 d后，患者咳嗽、咳痰減輕，痰量減少，咯血停止，體溫下降，波動(dòng)于36.5 ℃～37.8 ℃，呼吸困難減輕，吸氧濃度下調(diào)至5 L·min-1，指脈氧為95%以上，但腹痛無(wú)明顯緩解，腹部體征仍輕。復(fù)查胸部CT提示：右肺病灶較前吸收，左上肺炎癥較前吸收，左下肺炎癥較前增多，胸腔積液較前減少（圖1）。9 月22 日患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。出院后電話隨訪，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)兩性霉素B脂質(zhì)體，出院2 d后患者因呼吸衰竭而死亡。

圖1 患者不同時(shí)間胸部CT對(duì)比

圖2 A.Levis的顯微形態(tài)

2 討 論

Acrophialophora是引起人類感染的罕見(jiàn)新興的機(jī)會(huì)致病菌，最早由SHUKLA PK 等發(fā)現(xiàn)A. fusispora能引起兔出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)性角膜炎，并在兔內(nèi)試驗(yàn)證實(shí)兩性霉素B抗菌活性最好［2］。但目前對(duì)Acrophialophora的致病性及臨床特征尚不完全清楚。Acrophialophora在合適的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)迅速、形成灰色的菌落，生長(zhǎng)后期菌落背面形成黑色；顯微形態(tài)學(xué)類似擬青霉屬，顯微鏡下菌絲呈深色，直，有隔，不分枝，分生孢子梗呈剛毛樣、疣狀厚壁，從菌絲頂端生長(zhǎng)，瓶形瓶梗，透明，向頂端變細(xì)，單個(gè)瓶形瓶梗也可直接從氣生菌絲產(chǎn)生［3］。通過(guò)顯微形態(tài)學(xué)觀察難以鑒定Acrophialophora三個(gè)菌種，采用分子診斷技術(shù)，發(fā)現(xiàn)三個(gè)菌種有非常相似LSU 序列（99.9%），但是它們的ITS 和Tub序列存在很大差異（序列相似性分別＜96.1%和＜96.6%）［3］。所以顯微形態(tài)學(xué)觀察結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)是鑒定Acrophialophora及其分類的最重要方法。本例真菌顯微形態(tài)學(xué)觀察形似擬青霉，最終通過(guò)核糖體DNA內(nèi)間隔轉(zhuǎn)錄區(qū)測(cè)序鑒定為A. levis。

判斷從臨床標(biāo)本中分離出的Acrophialophora是定植菌或致病菌至關(guān)重要。5 例肺囊性纖維化的下呼吸道分泌物中培養(yǎng)出現(xiàn)A. fusispora，但患者的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)無(wú)明顯變化，考慮為氣道定植菌［4-5］。CIMON B 等解釋這與Acrophialophora為耐熱土壤腐生真菌的特性，以及肺囊性肺纖維化痰液黏稠干燥及黏膜-纖毛清除能力缺陷的病例生理學(xué)特征有關(guān)［5］。本例患者無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性肺病，缺乏Acrophialophora定植的適宜因素，且病情進(jìn)展快，敏感的抗真菌治療有效，支持分離株A. levis為致病菌。

Acrophialophora作為機(jī)會(huì)性致病真菌，大多發(fā)生于免疫力嚴(yán)重低下患者，包括急性淋巴細(xì)胞白血病、肺移植、HIV、中性粒細(xì)胞減少、服用免疫抑制劑等。感染部位主要為肺、眼和腦，引起嚴(yán)重肺部感染、結(jié)膜潰瘍和葡萄膜炎、角膜炎、腦膿腫等［6-10］。此例患者無(wú)嚴(yán)重免疫力低下的疾病，但有長(zhǎng)期吸煙史，且發(fā)病前曾拆除久無(wú)人住的土房子，考慮長(zhǎng)時(shí)間吸入土壤中被揚(yáng)起的帶有A. levis的粉塵，而引起重癥肺炎，此患者除了肺部受累外，消化道受累也值得注意，病程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹瀉、腹脹，而腹部體征輕，多次腹部CT（包括CT 增強(qiáng)）未見(jiàn)明顯異常，推測(cè)為吞咽帶有Acrophialophora的呼吸道分泌物而引起腸道感染。

一項(xiàng)33 個(gè)Acrophialophora臨床分離株體外抗真菌藥物敏感性研究報(bào)道，伏立康唑?qū)θNAcrophialophora菌株的體外抗菌活性最好，而兩性霉素B 及棘白菌素幾乎沒(méi)有活性［3］，但是回顧Acrophialophora感染病例的治療效果卻有差異。WATANABE Y 等使用伏立康唑治療結(jié)膜潰瘍和葡萄膜炎取得良好效果，并認(rèn)為顯微形態(tài)學(xué)難以區(qū)分Acrophialophora和擬青霉時(shí)，伏立康唑應(yīng)作為治療的選擇藥物［9］；然而LI CW 等應(yīng)用伏立康唑治療腦膿腫病例結(jié)果患者死亡［8］，GUARRO 等使用伏立康唑治療1 例角膜炎效果良好而對(duì)另1 例肺部感染者卻無(wú)效［7］。AL-MOHSEN IZ 等聯(lián)合應(yīng)用大劑量?jī)尚悦顾谺 脂質(zhì)體和伊曲康唑治療后腦膿腫縮小［6］。近期報(bào)道的1 例A. fusispora肺炎患者使用伊曲康唑治療10 天后臨床反應(yīng)良好，3 個(gè)月后隨診，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)明顯改善［10］。本研究報(bào)道的A. levis體外抗真菌藥物試驗(yàn)提示兩性霉素B 的最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration，MIC）最低（≤0.12 μg·mL-1），伏立康唑及伊曲康唑體外試驗(yàn)效果也較好，對(duì)棘白菌素效果差，患者初始應(yīng)用卡泊芬凈后無(wú)效，肝酶升高限制了伏立康唑的使用，換用兩性霉素B 脂質(zhì)體后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)均有改善，而停用兩性霉素B脂質(zhì)體后病情進(jìn)展而死亡，故臨床結(jié)果與體外藥敏試驗(yàn)一致。

Acrophialophora是引起人類感染的罕見(jiàn)真菌，A. levis感染病例更是首次報(bào)道，從臨床標(biāo)本中正確鑒定該菌是治療的關(guān)鍵，目前對(duì)它的致病性、臨床特征及治療藥物的認(rèn)識(shí)還需更多臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。