王敏

生活實(shí)例：王阿姨今年50歲，平時(shí)上班比較忙，難得坐下來(lái)休息喝水，工作環(huán)境也較濕熱。去年9月份開(kāi)始，王阿姨常常出現(xiàn)腰痛，有時(shí)走路多了之后，還有暗紅色的血尿。到附近一家醫(yī)院做了B超和X線(xiàn)檢查，診斷是右腎多發(fā)性結(jié)石并積水。王阿姨聽(tīng)人講某醫(yī)院有“體外碎石”，交兩千塊錢(qián)可以“包打”，不限次數(shù)直到結(jié)石打完……她滿(mǎn)懷希望來(lái)到那家醫(yī)院，開(kāi)始了“體外碎石”。2個(gè)月里，王阿姨一共做了6次碎石，陸續(xù)排出一些小的碎石，腰部倒是不像以前那樣絞痛，但最近卻持續(xù)發(fā)脹，比以前更難受。

不得已，王阿姨去了另一所專(zhuān)科醫(yī)院。醫(yī)生聽(tīng)了她的敘述后，再次給她安排了B超和X線(xiàn)檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)為右腎多發(fā)性結(jié)石并積水、右輸尿管下段多發(fā)結(jié)石。另外，腎功能檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。安排住院后，醫(yī)生采用輸尿管硬鏡取出了輸尿管下段結(jié)石，隨后使用軟性輸尿管鏡擊碎并取出了腎內(nèi)的結(jié)石。這項(xiàng)操作不開(kāi)刀也不用打孔，她住院3天就出院了。1個(gè)月后，王阿姨來(lái)醫(yī)院復(fù)查，尿路結(jié)石完全清除，血肌酐也恢復(fù)了正常。

上面提到的“體外碎石”，專(zhuān)業(yè)上叫做“體外沖擊波碎石”，其治療原理是沖擊波源產(chǎn)生沖擊波，透過(guò)身體在結(jié)石部位聚焦增強(qiáng)，將體內(nèi)結(jié)石擊碎，并通過(guò)尿路排出體外。由于體外沖擊波碎石操作相對(duì)簡(jiǎn)單，設(shè)備價(jià)格較為低廉，進(jìn)入門(mén)檻低，國(guó)內(nèi)大大小小的醫(yī)院紛紛“上馬”。但是，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，有些醫(yī)院對(duì)碎石指征掌握不嚴(yán)格、違規(guī)操作，并進(jìn)行不當(dāng)宣傳，使得普通大眾對(duì)這一技術(shù)有所誤解，像王阿姨那樣，一些患者錯(cuò)誤地接受體外碎石，給治療帶來(lái)了麻煩。

沖擊波碎石并非人人適用

首先，并不是所有結(jié)石都適合體外沖擊波碎石，其最佳適應(yīng)證是直徑2厘米以下的腎結(jié)石或1厘米以下的輸尿管上段結(jié)石。之所以有這樣的限制，主要是基于體外碎石的原理以及預(yù)期治療效果：

1.由于體外沖擊波碎石過(guò)程較慢，如果結(jié)石太大，則難以一次碎石成功，而且較多的碎石屑排出過(guò)程中可能引起尿路阻塞，需要分期碎石才較為安全。

2.較大的輸尿管結(jié)石，可能形成嵌頓，難以被沖擊波擊碎并排出。

3.輸尿管中下段結(jié)石難以定位，沖擊波聚焦會(huì)受到影響，碎石效率低下。

4.胱氨酸及草酸鈣結(jié)石較硬，沖擊波難以擊碎，等等。

其次，體外沖擊波碎石并非像宣傳的那樣，對(duì)人體沒(méi)有任何損傷。盡管研究顯示，體外沖擊波碎石術(shù)對(duì)人體損傷非常小，但是如果操作不慎，可引起皮下出血及淤斑形成、腎包膜下血腫、血尿。短期內(nèi)多次沖擊波碎石，遠(yuǎn)期可引起腎纖維化，影響腎功能。大量碎石屑排出可引起輸尿管堵塞致腰痛、感染發(fā)熱、腎積水及腎功能損害。

總之，對(duì)于小的（1厘米左右）、擊碎后能排出體外的結(jié)石，可考慮體外沖擊波碎石治療。對(duì)于較大的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)后需要密切復(fù)查，觀(guān)察有無(wú)輸尿管結(jié)石堵塞。另外，兩次間隔時(shí)間應(yīng)在2周以上。

打碎的結(jié)石可能排不凈

如果結(jié)石已經(jīng)被擊碎散開(kāi)，可能會(huì)陸陸續(xù)續(xù)排出?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)多飲水、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等幫助碎石排出。如果結(jié)石在碎石治療前就分散在腎髓質(zhì)，比如海綿腎合并結(jié)石，那么這些結(jié)石是難以排出的；有些結(jié)石在碎石過(guò)程中被沖擊后嵌入組織并被組織包裏，以后也難以排出。

碎石，還有其他微創(chuàng)選擇

像王阿姨這種碎石失敗，而且輸尿管結(jié)石堵塞且引起腎功能損害的病例，在現(xiàn)實(shí)生活中并不少。其實(shí)，對(duì)于不同的結(jié)石患者，應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，選擇合適的治療方案，才能得到有效的治療。

上尿路結(jié)石的治療，目前除了傳統(tǒng)的切開(kāi)取石術(shù)及體外沖擊波碎石，還有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)等方法。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要在腰背部建立6毫米左右的通道至腎內(nèi)，鏡下?lián)羲榻Y(jié)石并取出，可以治療不同大小的腎結(jié)石，尤其是較大的腎結(jié)石、不適合體外沖擊波碎石或軟鏡碎石的，都可以采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。輸尿管軟鏡碎石術(shù)使用細(xì)長(zhǎng)的、軟的內(nèi)鏡，經(jīng)過(guò)尿道至輸尿管到腎內(nèi)，將結(jié)石用激光擊碎，無(wú)需打孔或切開(kāi)，創(chuàng)傷更小，住院2～3天就可以出院。另外，如果是較大的結(jié)石，或者特殊病例，如孤立腎結(jié)石，經(jīng)皮腎手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，也可以采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)分次治療。

筆者認(rèn)為，腎結(jié)石外科治療的主要目的，在于解除結(jié)石引起的梗阻，降低結(jié)石引起感染、損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免結(jié)石對(duì)腎功能造成損害。對(duì)于一些難以取出的結(jié)石，比如被閉鎖腎盞或組織包裹的結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡或者開(kāi)刀取結(jié)石容易并發(fā)大出血等風(fēng)險(xiǎn)，所付出的代價(jià)高于取出結(jié)石帶來(lái)的收益，就沒(méi)有必要勉強(qiáng)治療。