[摘要] 目的 探討伴髓樣特征的乳癌超聲造影特征。

方法 選取2017年1月—2020年7月青島市市立醫(yī)院普外科收治、行乳房超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的伴髓樣特征的乳癌病人36例及乳房纖維腺瘤病人50例，回顧性分析其超聲造影特征。

結(jié)果 36例伴髓樣特征的乳癌病人中35例常規(guī)超聲表現(xiàn)與乳房纖維腺瘤相似。伴髓樣特征的乳癌病人超聲造影均表現(xiàn)為快進(jìn)慢退離心性不均勻性高增強(qiáng)，邊緣伴毛刺，范圍較常規(guī)超聲擴(kuò)大（平均4 mm），周邊可見(jiàn)匯聚征，其中5例伴有充盈缺損;而38例乳房纖維腺瘤病人超聲造影表現(xiàn)為等進(jìn)快退均勻性向心性等增強(qiáng)，邊緣清晰，范圍較常規(guī)超聲無(wú)明顯擴(kuò)大，周邊未見(jiàn)匯聚征，未見(jiàn)充盈缺損。超聲造影定量分析顯示，伴髓樣特征的乳癌病灶的造影劑灌注初始時(shí)間（IT）和最大峰值到達(dá)時(shí)間（PT）值較同水平正常乳房組織低，造影峰值強(qiáng)度（PI）值較同水平正常乳房組織高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.65～3.76，P<0.05）;乳房纖維腺瘤病灶的IT和PT值較同水平正常乳房組織低，PI值較同水平正常乳房組織高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 伴髓樣特征的乳癌與乳房纖維腺瘤在常規(guī)超聲圖像上有相似性，但兩者的超聲造影表現(xiàn)不盡相同，因而對(duì)于此種類型的病變術(shù)前進(jìn)行超聲造影檢查，可提供更多的診斷信息。

[關(guān)鍵詞] 乳房腫瘤;癌，髓樣;超聲檢查;診斷

[中圖分類號(hào)] R737.9;R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）06-0928-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.188

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211229.1733.008.html;2021-12-30 11：08：35

CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND FEATURES OF BREAST CANCER WITH MEDULLARY FEATURES

WUFengyun， TENG Xin， HAN Tongliang， LEI Tingting， LIU Gang， JIA Dongmei

（Department of Ultrasound， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the contrast-enhanced ultrasound features of breast cancer with medullary features.

Methods A retrospective analysis was performed for the contrast-enhanced ultrasound features of 50 patients with breast fibroadenoma and 36 breast cancer patients with medullary features who were admitted to Department of General Surgery， Qingdao Muni-

cipal Hospital， from January 2017 to July 2020， underwent contrast-enhanced ultrasound， and were confirmed by postoperative pathology.

Results Among the 36 breast cancer patients with medullary features， 35 had similar findings as breast fibroadenoma on conventional ultrasound. The breast cancer patients with medullary features showed eccentric heterogeneous hyperenhancement with fast wash-in and slow wash-out on contrast-enhanced ultrasound， with spiculation on the edge and a larger extent （mean 4 mm） than that on conventional ultrasound， and convergence sign was observed in surrounding areas; among these patients， 5 were found to have filling defects. The 38 patients with breast fibroadenoma showed concentric homogeneous iso-enhancement with equal wash-in and fast wash-out on contrast-enhanced ultrasound， with a clear edge and no obvious extension compared with that on conventional ultrasound， and no convergence sign was observed in surrounding areas; in addition， no filling defect was observed. The contrast-enhanced ultrasound quantitative analysis showed that compared with normal breast tissue at the same level， the breast cancer lesion with medullary features had significantly shorter initial time （IT） and peak time （PT） of contrast agent perfusion and a significantly higher peak intensity （PI） （t=2.65-3.76，Plt;0.05）， and the breast fibroadenoma lesion had shorter IT and PT and a higher PI than normal breast tissue at the same level （Pgt;0.05）.

Conclusion Breast cancer with medullary features has similar conventional ultrasound images to breast fibroadenoma， but there still exist certain differences between them. Therefore， preoperative contrast-enhanced ultrasound should be performed for this type of lesion， so as to provide more information for diagnosis.

[KEY WORDS]breast neoplasms; carcinoma， medullary; ultrasonography; diagnosis

目前，乳癌已成為我國(guó)女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病年齡也趨于年輕化，早期診斷和治療是提高乳癌病人生存率及生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，如何及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷乳癌一直是超聲醫(yī)師工作的重點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外一致采用乳房影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）規(guī)范進(jìn)行乳房超聲檢查判讀[1]。所有受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的超聲醫(yī)師，依據(jù)BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳房結(jié)節(jié)基本上能夠做到準(zhǔn)確的分類及評(píng)估[2]。伴有髓樣特征的乳癌常規(guī)超聲形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與乳房良性腫瘤極為相似，常規(guī)超聲易誤診為良性病變，而關(guān)于此類病變超聲造影特征的文獻(xiàn)報(bào)道有限。因此，本研究收集行乳房超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例伴髓樣特征的乳癌病人的臨床資料，回顧性分析其超聲造影特征，以期為臨床術(shù)前明確診斷該病提供更多準(zhǔn)確信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2020年7月青島市市立醫(yī)院普外科收治、行乳房超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的伴髓樣特征的乳癌病人36例及乳房纖維腺瘤病人50例。36例乳癌病人均為女性;年齡29～68歲，平均（44.52±7.81）歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（26.82±3.61）kg/m2;均為單發(fā)病灶。50例乳房纖維腺瘤病人也均為女性;年齡為22～70歲，平均（45.33±6.68）歲;BMI為（25.67±4.12）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受乳房包塊超聲造影檢查且影像資料完整;②術(shù)前未行其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已手術(shù)或者已進(jìn)行過(guò)放化療的病人;②過(guò)敏性體質(zhì)，不適宜超聲造影檢查者。本研究經(jīng)青島市市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢查均征得病人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 超聲造影檢查

儀器選用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)的Resona 7S超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz，機(jī)械指數(shù)（MI）0.077。所有病人均暴露上胸部，雙臂外展90°。對(duì)所有病人均先行常規(guī)超聲檢查，觀察乳房包塊形態(tài)、大小及彩色多普勒血流特點(diǎn)。常規(guī)超聲獲得較好的病灶二維圖像，選擇最佳切面，啟動(dòng)造影模式行造影檢查，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注配好的注射用六氟化硫微泡（聲諾維，購(gòu)自博科萊公司）4.8 mL（59 mg），實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶灌注方式（包括向心性增強(qiáng)、離心性增強(qiáng)、整體增強(qiáng)）、灌注強(qiáng)度（包括高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)、無(wú)增強(qiáng)）[3]、灌注類型（根據(jù)造影劑進(jìn)出病灶快慢分為快進(jìn)快退、快進(jìn)慢退、等進(jìn)等退、等進(jìn)快退）、增強(qiáng)邊界是否清晰、內(nèi)部是否有灌注缺損、增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、周圍是否有匯聚征、造影劑分布是否均勻等超聲造影特征，由兩名中級(jí)職稱超聲醫(yī)師采用盲法對(duì)動(dòng)態(tài)超聲造影圖像進(jìn)行分析。并根據(jù)BI-RADS規(guī)范對(duì)乳房病灶進(jìn)行分類[1]。應(yīng)用造影分析軟件對(duì)乳房包塊中央感興趣區(qū)做超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），定量分析指標(biāo)包括造影劑灌注初始時(shí)間（IT）、造影峰值強(qiáng)度（PI）和最大峰值到達(dá)時(shí)間（PT）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布者以±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及超聲造影特征分析

本文36例伴髓樣特征的乳癌病人中35例常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，回聲均勻，內(nèi)部可見(jiàn)較豐富血流信號(hào);BI-RADS分類為 4a類。36例超聲造影檢查均表現(xiàn)為快進(jìn)慢退離心性不均勻性高增強(qiáng)，邊緣伴毛刺，范圍較常規(guī)超聲擴(kuò)大（平均4 mm），

周邊可見(jiàn)匯聚征，其中5例伴有充盈缺損;造影后BI-RADS分類為5類。見(jiàn)圖1A、B。

本文50例乳房纖維腺瘤病人常規(guī)超聲表現(xiàn)為病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，回聲均勻，內(nèi)部可見(jiàn)少量血流信號(hào);BI-RADS分類為 3類。超聲造影后，38例表現(xiàn)為等進(jìn)快退均勻性向心性等增強(qiáng)，邊緣清晰，范圍較常規(guī)超聲無(wú)擴(kuò)大，周邊未見(jiàn)匯聚征，未見(jiàn)充盈缺損;造影后BI-RADS分類為3類。見(jiàn)圖1C、D。

2.2 超聲造影定量參數(shù)比較

伴髓樣特征的乳癌病灶的IT和PT值較同水平正常乳房組織低，PI值較同水平正常乳房組織高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.65～3.76，P<0.05）;乳房纖維腺瘤病灶的IT和PT值較同水平正常乳房組織低，PI值較同水平正常乳房組織高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

3 討論

伴髓樣特征的乳癌常規(guī)超聲多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、圓形或卵圓形的低回聲或極低回聲包塊，后方回聲增強(qiáng)，無(wú)衰減，血流信號(hào)較豐富，內(nèi)部鈣化罕見(jiàn)[3-5]。這與常見(jiàn)的乳房良性病變超聲表現(xiàn)相似[6-7]。因此，這類較特殊的乳癌常規(guī)超聲診斷較困難，易漏診與誤診。伴髓樣特征的乳癌MRI平掃檢查形態(tài)學(xué)多呈規(guī)則的圓形，T 2WI呈均勻的較高信號(hào)，對(duì)診斷的意義也不大，而MRI強(qiáng)化后早期時(shí)相呈較均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲以邊緣強(qiáng)化為著，TIC類型和DWI上的ADC值呈典型惡性特征[8-10]。但是MRI強(qiáng)化價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，不適合常規(guī)篩查。超聲造影作為一種純血池顯像技術(shù)，有助于顯示腫瘤的微血管灌注特征，在甲狀腺、乳房等小器官中有較多的應(yīng)用報(bào)道[11]。本研究嘗試應(yīng)用超聲造影評(píng)價(jià)伴髓樣特征的乳癌，并分析其特征，以期提高該病的檢出率及診斷準(zhǔn)確性。

本研究分析了伴髓樣特征的乳癌超聲造影增強(qiáng)特征，并與最常見(jiàn)的乳房良性腫瘤（纖維腺瘤）的超聲造影特征進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，兩者雖然在常規(guī)超聲表現(xiàn)上存在相似性，但超聲造影特征卻有顯著差異，伴髓樣特征的乳癌超聲造影后常表現(xiàn)為快進(jìn)慢退不均勻性離心性高增強(qiáng)，邊緣不清晰，范圍擴(kuò)大，周邊可見(jiàn)匯聚征，可伴有充盈缺損;而纖維腺瘤超聲造影常表現(xiàn)為等進(jìn)快退均勻性等增強(qiáng)，邊緣清晰，范圍不擴(kuò)大，周邊無(wú)匯聚征，不伴有充盈缺損。定量分析也顯示，與乳癌病灶同一水平的正常乳房組織相比較，伴髓樣特征的乳癌病灶I(lǐng)T、PT值顯著降低， PI值顯著升高，呈早于正常乳房組織的快速高增強(qiáng)。這與以往研究的乳房惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)特征一致[12-13]。這些造影特征可能與其病理特征有一定相關(guān)性。2012年修訂的《WHO乳房腫瘤組織學(xué)分類》第4版將髓樣癌、不典型髓樣癌及一些伴髓樣特征的非特殊型浸潤(rùn)性癌定義為伴髓樣特征的乳癌。伴髓樣特征的乳癌具有明顯的合體細(xì)胞樣結(jié)構(gòu)特征[14]。其合體細(xì)胞呈實(shí)性、間質(zhì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)、胞質(zhì)豐富等特征說(shuō)明伴髓樣特征的乳癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)較致密、血供較豐富、核異型性明顯，因此其超聲造影具備惡性腫瘤的特征。而纖維腺瘤表面常有完整的薄層纖維包膜，無(wú)細(xì)胞異型性，且不具有浸潤(rùn)傾向，因此超聲造影具備良性腫瘤特征。鑒于伴髓樣特征的乳癌與乳房纖維腺瘤的病理特征不同，故兩者的超聲造影表現(xiàn)不盡相同。

典型髓樣癌較少見(jiàn)，一般生長(zhǎng)緩慢，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后好于一般類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性小葉癌等，而非典型髓樣癌預(yù)后較差[15]。伴有髓樣特征的乳癌臨床發(fā)病率較低，其分子分型多為三陰性乳癌，腫瘤細(xì)胞形態(tài)屬于高級(jí)別，惡性程度低，臨床預(yù)后好，手術(shù)加輔助化療是治療的重要手段[16]?；熌軌蝻@著提高臨床1、2期伴髓樣特征的乳癌病人的生存率[17]。有研究采用新一代測(cè)序技術(shù)對(duì)32例臨床散發(fā)的具有髓樣特征的乳癌病人進(jìn)行體細(xì)胞乳癌1號(hào)基因（BRCA1）突變分析，發(fā)現(xiàn)BRCA1突變檢測(cè)可能對(duì)臨床散發(fā)的具有髓樣特征的乳癌病人具有診斷價(jià)值[18]。髓樣癌雖更常見(jiàn)于BRCA1突變的攜帶者，但并非所有與BRCA1突變相關(guān)的癌癥都是髓樣癌[19]。伴髓樣特征的乳癌占所有浸潤(rùn)性乳癌的2%～7%，且在年輕女性中更常見(jiàn)[20]。許萍等[21]研究顯示，伴髓樣特征的乳癌超聲造影的平均PI在各病理組中最高，且所有病灶均顯示其周圍有穿入或扭曲的血管結(jié)構(gòu)，超聲造影提高了乳房導(dǎo)管原位癌、髓樣癌和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌等的診斷準(zhǔn)確率（分別達(dá)到94%、100%和100%），提示不同病理類型乳癌具有一些不同的超聲造影增強(qiáng)特征。超聲造影對(duì)于常規(guī)超聲診斷較困難的部分早期及特殊病理類型乳癌具有一定應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，伴髓樣特征的乳癌是一類較少見(jiàn)的乳癌，常規(guī)超聲檢查容易漏診或誤診，其超聲造影呈快進(jìn)慢退不均勻離心性高增強(qiáng)、邊緣不清晰、范圍擴(kuò)大、周邊可見(jiàn)匯聚征、部分伴有充盈缺損等特征。常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影可以提高此類少見(jiàn)乳癌的診斷準(zhǔn)確率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]MERCADO C L. BI-RADS update[J].Radiologic Clinics of North America， 2014，52（3）：481-487.

[2]SELVI R. BI-RADS for Ultrasound. Breast[J].Diseases， 2014，11（3）：135-138.

[3]高軍喜，王穎鑫，王雅婷，等. 超聲造影特征及定量參數(shù)診斷乳腺癌的單因素及多因素分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2018，34（6）：488-491.

[4]SELVI R. Breast diseases： imaging and clinical management[J].Medullary Cancer of the Breast， 2015（12）：111-122.

[5]張志文，張華偉. 伴髓樣特征乳腺癌的超聲表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2019，29（2）：245-247.

[6]GOH T， DAO K， RIVES A F， et al. Systemic diseases affec-ting the breast： imaging， diagnosis， and management[J].Cli-nical Imaging，2021，77：76-85.

[7]MATHEW D， RUBIN G， MAHOMED N， et al. Imaging and clinical features of breast tuberculosis： a review series of 62 cases[J].Clinical Radiology，2020，75（7）：561.e13-561.e24.

[8]孫陽(yáng)陽(yáng)，周曉莉，顧文賢，等. 23例乳腺具有髓樣特征的癌臨床病理分析[J].中華乳腺病雜志（電子版）， 2019，13（1）：44-49.

[9]劉小衛(wèi). 乳腺鉬鈀、超聲彈性成像與MRI臨床用于診斷乳腺癌的對(duì)比分析[J].中外醫(yī)療， 2019，38（13）：19-21.

[10]PINTICAN R， DUMA M， CHIOREAN A， et al. Mucinous versus medullary breast carcinoma： mammography， ultrasound， and MRI findings[J].Clinical Radiology，2020，75（7）：483-496.

[11]孫鵬峰，劉君君，劉佩芳，等. 伴髓樣特征的乳腺癌MRI形態(tài)學(xué)量化分析及信號(hào)特征[J]. 臨床放射學(xué)雜志， 2018，37（9）：1450-1453.

[12]鄧椀月，陳琴，羅俊，等. 乳腺超聲造影預(yù)測(cè)模型對(duì)超聲BI-RADS 4、5類病灶鑒別診斷的一致性研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2018，34（1）：14-17.

[13]王博娟，楊小歡，王興華. 乳腺背景超聲分型與彈性成像聯(lián)合診斷BI-RADS 4類病變[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2018，29（8）：571-574.

[14]LAKHANI S R， ELLIS I O， SCHNITT S J， et al. WHO classification of tumours of the breast[M].4th ed. Lyon： IARC press， 2012：46.

[15]CIMINO-MATHEWS A. Tumor-infiltrating lymphocytes and PD-L1 in breast cancer （and， what happened to medullary carcinoma？）[J].Diagnostic Histopathology，2021，27（4）：148-154.

[16]MATEO A M， PEZZI T A， SUNDERMEYER M， et al. Chemotherapy significantly improves survival for patients with T1c-T2N0M0 medullary breast cancer：3739 cases from the national cancer data base[J].Annals of Surgical Oncology， 2017，24（4）：1050-1056.

[17]RECHSTEINER M， DEDES K， FINK D， et al. Somatic BRCA1 mutations in clinically sporadic breast cancer with medullary histological features[J].Journal of Cancer Research and Clinical Oncology， 2018，144（5）：865-874.

[18]SELVI R. Medullary cancer of the breast[J].Breast Diseases， 2014，11（3）：287-289.

[19]呂志紅，俞磊，韓鄂輝，等. 超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值[J].中華診斷學(xué)電子雜志， 2016，4（2）：73-77.

[20]MAHMOUD A A， EL-SHAFAI W， TAHA T E， et al. A statistical framework for breast tumor classification from ultrasonic images[J].Multimedia Tools and Applications，2021，80（4）：5977-5996.

[21]許萍，王怡，汪曉虹，等. 不同病理類型乳腺癌的實(shí)時(shí)灰階超聲造影研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2013，29（3）：238-242.

（本文編輯 馬偉平）