何璐 陳長(zhǎng)征 易佐慧子 王曉玲 許阿敏 劉玨君

武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心 430060

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是由于脈絡(luò)膜血管通透性增強(qiáng)繼發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)屏障功能受損所導(dǎo)致的局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。目前CSC診斷主要依賴(lài)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)和吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)，但二者均為有創(chuàng)檢查。多光譜眼底分層成像(multispectral fundus imaging，MSI)系統(tǒng)使用多個(gè)單色發(fā)光二極管光源投射入眼底，利用不同波長(zhǎng)光譜投射到眼底不同深度的組織，不同組織吸收和反射光譜也不同，可獲取眼底不同組織層次和結(jié)構(gòu)的圖像[1-2]。MSI具有超寬的光譜范圍(520～850 nm)，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的非侵入性直接成像[3]。關(guān)于MSI在CSC中應(yīng)用的研究報(bào)道較少[4]。本研究擬觀察在MSI上CSC患眼的影像特點(diǎn)，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用診斷試驗(yàn)研究方法，收集2017年9月至2018年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心就診的黃斑疾病患者69例85眼，其中男62例77眼，女7例8眼；年齡21～72歲，平均(48.0±11.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)同時(shí)行彩色眼底照相、FFA、ICGA、頻域光相干斷層掃描(spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT)和MSI檢查，影像資料完整者；(3)經(jīng)以上多模式影像檢查，確診為黃斑疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)視力<20/200；(2)屈光間質(zhì)混濁，干擾眼底成像者；(3)合并青光眼，不能擴(kuò)瞳者；(4)有眼部外傷史或眼部遺傳疾病史者。參照文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)，急性CSC為黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，F(xiàn)FA檢查顯示RPE層1個(gè)或多個(gè)熒光素滲漏點(diǎn)，病史<6個(gè)月；慢性CSC為黃斑區(qū)彌漫性RPE細(xì)胞失代償，伴或不伴漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離，且有CSC病史。經(jīng)FFA、ICGA和SD-OCT確診的CSC患者45例61眼，其中男42例57眼，女3例4眼；急性CSC患者21例28眼，慢性CSC患者24例33眼。同期非CSC患者24例24眼，包括濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，wAMD)患者6例6眼、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)患者12例12眼、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)患者3例3眼和高度近視并發(fā)CNV患者3例3眼。根據(jù)是否患CSC分為CSC組和非CSC組，2個(gè)組患者年齡、性別構(gòu)成比、發(fā)病時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：WDRY2019-K037)，所有受檢者均簽署知情同意書(shū)。

表1 CSC組和非CSC組患者基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups組別例數(shù)/眼數(shù)年齡a[M(Q1,Q3),歲]性別構(gòu)成比b(男/女,n)發(fā)病時(shí)間a[M(Q1,Q3),個(gè)月]CSC組45/6145.0(39.0,52.0)42/36.0(1.0,12.0)非CSC組24/2453.5(37.8,61.0)20/43.5(1.2,10.5)Z/t值-1.929--0.338P值0.0540.2270.735 注:(a:Mann-Whitney U檢驗(yàn);b:Fisher精確檢驗(yàn)) CSC:中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變;-:無(wú)數(shù)據(jù) Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Fisher exact test) CSC:central serous chorioretinopathy;-:no data

1.2 方法

1.2.1檢查方法 由同一專(zhuān)業(yè)的眼底病醫(yī)師行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、直接或間接檢眼鏡檢查。復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼擴(kuò)瞳后，按照MSI(RHA2020，加拿大Annidis Health Systems公司)標(biāo)準(zhǔn)操作流程與規(guī)范[1]拍攝眼底圖像，包括550 nm(綠光)，580 nm(黃光)，590 nm(琥珀光)，620、660、690和740 nm(4種紅光)，760、780、810和850 nm(4種紅外光)。黃斑區(qū)彩色眼底照相采用眼底照相機(jī)(VISUCAM 200，德國(guó)Carl Zeiss公司)拍攝。SD-OCT、FFA和ICGA采用Engineering HRA2(德國(guó)Heidelberg公司)拍攝。確認(rèn)患者熒光素變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)陰性后行FFA聯(lián)合ICGA檢查，動(dòng)態(tài)觀察造影至少30 min。

1.2.2結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn) MSI任何1個(gè)光譜圖像上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離和RPE滲漏點(diǎn)對(duì)應(yīng)處改變即可診斷為CSC[4]。RPE滲漏點(diǎn)對(duì)應(yīng)處在MSI較長(zhǎng)波長(zhǎng)(通常為620～780 nm)圖像上表現(xiàn)為同時(shí)伴有神經(jīng)上皮脫離的高反射信號(hào)[4]。分析患者同期MSI和FFA檢查結(jié)果，由2名專(zhuān)業(yè)眼底病醫(yī)師分別閱片后匯總，如對(duì)某例患者的診斷結(jié)果有偏差，則與第3位眼底病醫(yī)師共同討論確定結(jié)果。以FFA作為CSC診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSI診斷CSC的靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以mean±SD表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)MSI與FFA診斷CSC的一致性。采用四格表χ2檢驗(yàn)(McNemar檢驗(yàn))比較MSI與FFA診斷CSC的結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑疾病患者FFA檢查情況

FFA結(jié)果顯示，50眼于靜脈期見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光，隨造影時(shí)間延長(zhǎng)熒光素滲漏增多；46眼可見(jiàn)漿液性神經(jīng)上皮層脫離區(qū)；31眼在漿液性神經(jīng)上皮脫離區(qū)外可見(jiàn)RPE損害，呈RPE萎縮和/或色素改變(圖1～3)。

圖1 FFA/SD-OCT和MSI各波長(zhǎng)圖像顯示CSC病灶眼數(shù) 620～850 nm波長(zhǎng)圖像顯示RPE滲漏點(diǎn)較好，590～810 nm波長(zhǎng)圖像顯示SRF較好，660～850 nm波長(zhǎng)圖像顯示SRF區(qū)域外的RPE損害較好 FFA：熒光素眼底血管造影；SD-OCT：頻域光相干斷層掃描；SRF：視網(wǎng)膜下積液；RPE：視網(wǎng)膜色素上皮Figure 1 The number of eyes with different CSC lesions in FFA/SD-OCT and multispectral fundus images at various wavelengths RPE leakage was better detected with images at 620-850 nm.SRF was better detected with images at 590-810 nm.RPE damage outside the SRF area was better detected with images at 660-850 nm FFA:fundus fluorescein angiography；SD-OCT:spectral domain-optical coherence tomography；SRF:subretinal fluid；RPE:retinal pigment epithelium

2.2 MSI與FFA診斷CSC結(jié)果比較

MSI診斷CSC的靈敏度為88.5%，特異度為91.7%，假陽(yáng)性率為8.3%，假陰性率為11.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.4%，陰性預(yù)測(cè)值為75.9%，約登指數(shù)為80.2%，正確率為89.4%，陽(yáng)性似然比為10.66，陰性似然比為0.13，一致性Kappa值為0.754(P<0.001)。MSI與FFA檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.780，P=0.180)(表2)。

2.3 各波長(zhǎng)MSI圖像顯示CSC特征病灶

MSI結(jié)果顯示，550、580、590、620、660、690、740、760、780、810和850 nm圖像上分別有3、6、10、27、30、36、37、39、39、36和26眼在FFA滲漏點(diǎn)對(duì)應(yīng)處可見(jiàn)RPE異常，呈高反射，分別占6.0%、12.0%、20.0%、54.0%、60.0%、72.0%、74.0%、78.0%、78.0%、72.0%和52.0%；分別有15、21、25、30、30、30、30、30、28、27和21眼可見(jiàn)類(lèi)圓形漿液性視網(wǎng)膜下積液(subretinal fluid，SRF)，分別占32.6%、45.7%、54.3%、65.2%、65.2%、65.2%、65.2%、65.2%、60.9%、58.7%和45.7%。由于檢查時(shí)間的限制，漿液性神經(jīng)上皮層脫離區(qū)域在FFA上常顯示不明顯，僅在晚期見(jiàn)下方高熒光邊界，而590～810 nm波長(zhǎng)的MSI圖像上可見(jiàn)脫離區(qū)邊界清晰，其內(nèi)有點(diǎn)狀沉積物。分別有2、5、8、16、19、23、27、30、30、30和27眼可見(jiàn)散在片狀RPE損害，分別占6.5%、16.1%、25.8%、51.6%、61.3%、74.2%、87.1%、96.7%、96.7%、96.7%和87.1%，與FFA上RPE萎縮和/或色素改變一致(圖1～3)。

表2 MSI與FFA診斷CSC結(jié)果比較(眼數(shù))Table 2 Comparison of diagnosis results of CSC between MSI and FFA(eyes)MSIFFA+-合計(jì)+54256-72229合計(jì)612485 注:χ2=1.780,P=0.180(McNemar檢驗(yàn)) MSI:多光譜眼底分層成像;FFA:熒光素眼底血管造影;CSC:中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 Note:χ2=1.780,P=0.180 (McNemar test) MSI:multispectral fundus imaging;FFA:fundus fluorescein angiography;CSC:central serous chorioreti-nopathy

圖2 急性CSC患者FFA和MSI圖像 FFA檢查可見(jiàn)黃斑中心凹上方點(diǎn)狀熒光素滲漏(白色方框)；620～850 nm波長(zhǎng)MSI示黃斑中心凹上方高反光區(qū)(白色方框)，與滲漏點(diǎn)相對(duì)應(yīng)；590～850 nm波長(zhǎng)MSI示黃斑盤(pán)狀脫離區(qū)(白色箭頭)Figure 2 FFA and MSI images of patients with acute CSC Punctate fluorescence leakage (white square) above macular fovea was found by FFA.Highly reflective area (white square) above macular fovea was found by MSI at 620-850 nm,which corresponded to the leakage point.Discoid detachment (white arrow) in macula was found by MSI at 590-850 nm

圖3 慢性CSC患者FFA和MSI圖像 FFA示黃斑區(qū)及其鼻側(cè)斑駁狀高熒光(白色方框)；620～850 nm波長(zhǎng)MSI示斑駁狀高低混雜反射(白色方框)Figure 3 FFA and MSI images of patients with chronic CSC Mottled high fluorescence (white rectangle) was found in macula and its nasal area by FFA.Mottled hybrid high and low reflection (white rectangle) was found by MSI at 620-850 nm

2.4 非CSC病變的MSI特征

在非CSC組，wAMD在MSI上可見(jiàn)片狀高反射。PCV在短波長(zhǎng)(580 nm、590 nm)MSI上可見(jiàn)出血灶呈低反射，較長(zhǎng)波長(zhǎng)(760～850 nm)圖像上可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀病灶。特發(fā)性CNV在MSI圖像上呈邊界清晰的類(lèi)圓形高反射灶。高度近視并發(fā)CNV在MSI圖像上見(jiàn)黃斑區(qū)稍高反射病灶(圖4)。

圖4 非CSC組不同眼病患者M(jìn)SI圖像 A：wAMD患眼780 nm波長(zhǎng)MSI示片狀高反射(白色方框) B：PCV患眼810 nm波長(zhǎng)MSI示黃斑區(qū)偏鼻側(cè)多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶(白色方框) C：特發(fā)性CNV患眼810 nm波長(zhǎng)MSI示邊界清晰的類(lèi)圓形高反射灶(白色方框) D：高度近視并發(fā)CNV患眼810 nm波長(zhǎng)MSI示脈絡(luò)膜大血管清晰暴露，黃斑區(qū)稍高反射病灶(白色方框)Figure 4 MSI images of patients with different eye diseases in non-CSC group A:Patchy high reflection (white square) was found in MSI image at 780 nm of the patient with wAMD B:Multiple nodular lesions (white square) were found on the nasal side of the macular area in MSI image at 810 nm of the patient with PCV C:Circular high reflection with clear boundary (white square) was found in MSI image at 810 nm of the patient with idiopathic CNV D:Clear exposure of large choroidal vessels and slightly highly reflective lesions (white square) in the macular area were found in MSI image at 810 nm of the patient with high myopia and CNV

3 討論

研究顯示，MSI對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查具有較高應(yīng)用價(jià)值[6]；MSI能清晰顯示視網(wǎng)膜靜脈阻塞患眼的無(wú)灌注區(qū)、棉絮斑、硬性滲出和出血，與FFA結(jié)果一致性高[7]；MSI能顯示與AMD相關(guān)的黃斑區(qū)色素異常,并客觀評(píng)價(jià)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼視盤(pán)灌注障礙[8-9]；MSI較FFA、SD-OCT和彩色眼底照相更容易檢測(cè)Vogt-小柳-原田綜合征RPE層改變[10];MSI在急性視網(wǎng)膜色素上皮炎、先天性視盤(pán)小凹和中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等中也均有其獨(dú)到之處[3,11-12]。本研究結(jié)果顯示，MSI對(duì)CSC具有較高診斷價(jià)值，與FFA具有較好一致性。Zhu等[4]研究表明，MSI檢測(cè)CSC敏感性和特異性分別為84.6%和100%，可作為FFA的替代檢查方法，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，CSC在MSI上的主要特征為漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離、RPE滲漏點(diǎn)及RPE損害，漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀沉積物。由于綠光波長(zhǎng)較短，主要顯示淺層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，用于觀察視網(wǎng)膜前膜、玻璃體黃斑牽拉、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和黃斑裂孔等[13]，而CSC主要為外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變，故應(yīng)用價(jià)值不大。黃光和琥珀光主要顯示中層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，用于觀察出血、玻璃膜疣、脂質(zhì)、水腫、滲出和新生血管等[13]，觀察RPE滲漏點(diǎn)和RPE損害應(yīng)用價(jià)值不大，但對(duì)漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離有一定的應(yīng)用價(jià)值。紅光可顯示深層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，紅外光主要顯示Bruch膜和脈絡(luò)膜改變。研究表明RPE改變?cè)诩t光和紅外光圖像上均可見(jiàn)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)620～850 nm波長(zhǎng)圖像顯示滲漏點(diǎn)對(duì)應(yīng)處RPE改變更好，660～850 nm波長(zhǎng)圖像顯示漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離區(qū)外的RPE損害更好，590～810 nm波長(zhǎng)圖像上漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離邊界清晰。

使用MSI對(duì)CSC診斷及鑒別時(shí)需注意：(1)神經(jīng)上皮層脫離不明顯時(shí)可造成漏診[4]。本研究中漏診的7眼均為少量SRF，神經(jīng)上皮層隆起度很低，結(jié)合SD-OCT檢查能避免因少量SRF顯示不佳而導(dǎo)致的漏診。(2)分析圖像時(shí)從淺至深逐層分析，以便了解病變所在層次，琥珀光、紅光和紅外光(除850 nm外)圖像顯示漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離更加清晰，紅光和紅外光圖像顯示RPE改變更好，同時(shí)注意與出血、CNV等病灶相鑒別。

本研究認(rèn)為SRF是RPE屏障功能受損的標(biāo)志，F(xiàn)FA可見(jiàn)RPE滲漏,但MSI無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察RPE滲漏，因此對(duì)于RPE滲漏點(diǎn)顯示不清或不典型CSC，F(xiàn)FA不可取代。但MSI檢查快速、無(wú)創(chuàng)，且與FFA一致性較好，尤其適用于典型CSC或有造影禁忌證的患者。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示MSI與FFA有較好一致性，可以作為CSC一種有效的無(wú)創(chuàng)檢查手段。本研究樣本量小，精確度有限，未能對(duì)除CSC滲漏點(diǎn)、漿液性神經(jīng)上皮層脫離和RPE損害外的其他眼底改變影像進(jìn)行充分探討，結(jié)果仍需進(jìn)一步研究完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突