李浩洋 秦娜 俞孟軍 馬麗 吳羽華 張卉 張新勇 李曦 王敬慧

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占所有肺癌的85%以上[1]，晚期NSCLC患者5年生存率僅為5%。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）為代表的免疫治療極大地改變了晚期NSCLC的治療模式和預(yù)后。免疫治療可將晚期NSCLC患者的5年生存率由5%提升至總體15.5%-23.2%，程序性死亡受體配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）高表達(dá)，即腫瘤比例評(píng)分（tumor proportion score, TPS）≥50%的患者5年生存率可達(dá)25%-29.6%[2]。KEYNOTE-024[3]、KEYNOTE-042[4]、KEYNOTE-010[5]、IMpower110[6]等多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者，ICIs單藥療效優(yōu)于化療。同樣，也有KEYNOTE-189[7]、KEYNOTE-407[8]和IMpower131[9]等臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者，免疫聯(lián)合化療的療效優(yōu)于化療。因此，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南（2020v6）推薦，對(duì)于PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）且表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）、原癌基因1酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor kinase, ROS1）、鼠類(lèi)肉瘤病毒癌基因同源物B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）、間質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor, MET）、原癌基因酪氨酸蛋白激酶受體（proto-oncogene tyrosine-protein kinase receptor, Ret）等驅(qū)動(dòng)基因陰性及無(wú)程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1, PD-1）/PD-L1單抗禁忌的NSCLC患者，一線(xiàn)首選帕博利珠單抗或鉑類(lèi)+培美曲塞+帕博利珠單抗（或阿特珠單抗）[4]，均為I類(lèi)證據(jù)。

對(duì)于PD-L1高表達(dá)的晚期NSCLC患者，臨床試驗(yàn)證據(jù)中僅有單純免疫治療與化療的比較、免疫治療聯(lián)合化療與化療的比較，但是，目前尚無(wú)單純免疫治療與免疫治療聯(lián)合化療療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對(duì)于PD-L1高表達(dá)的晚期NSCLC患者，采用單藥免疫治療還是免疫聯(lián)合化療在臨床上仍存爭(zhēng)議。本研究通過(guò)收集我院接受ICIs治療的PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者的臨床資料，比較真實(shí)世界中單藥免疫治療和免疫聯(lián)合化療的療效。

1 資料與方法

1.1 患者篩查標(biāo)準(zhǔn) 回顧性收集2017年8月-2020年5月在北京胸科醫(yī)院接受ICIs治療的NSCLC患者的診療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理確診為IIIb期或IV期NSCLC；②免疫組化（22C3, Dako）檢測(cè)PD-L1表達(dá)≥50%；③接受ICIs治療；④無(wú)嚴(yán)重的重要臟器合并癥；⑤無(wú)活動(dòng)性自身免疫性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙原發(fā)腫瘤；②無(wú)可評(píng)價(jià)病灶；③無(wú)療效評(píng)價(jià)信息。

1.2 PD-L1檢測(cè) 組織經(jīng)過(guò)10%中性福爾馬林固定12 h-72 h，常規(guī)脫水透明浸蠟及石蠟包埋，每例標(biāo)本連續(xù)切片3張（其中最后1張切片做HE染色確認(rèn)組織形態(tài)及腫瘤細(xì)胞數(shù)量），切片厚4 μm，防脫載玻片撈片。將白片（60±2）oC烤60 min，置于二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水，進(jìn)行抗原修復(fù)，蒸餾水漂洗后使用22C3抗體（PD-L1 IHC 22C3 pharmDx, Dako）進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，常規(guī)脫水、透明、封片。結(jié)果判讀采用TPS，定義是指部分或完整膜染色（≥1+）的腫瘤細(xì)胞占樣品中存在的所有活腫瘤細(xì)胞（陰性和陽(yáng)性）的百分比。兩名高年資病理醫(yī)師采用雙盲判讀，結(jié)果不一致者，重新閱片；結(jié)果相差較明顯者，一起鏡下閱片確定評(píng)分。

1.3 資料收集 從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄患者臨床診療資料，包括人口學(xué)特征、吸煙史、功能狀態(tài)評(píng)分（performance status, PS）、腫瘤病理類(lèi)型、腫瘤大小、臨床分期、PD-L1表達(dá)水平、免疫治療方式以及免疫治療線(xiàn)數(shù)等。

1.4 療效評(píng)估及隨訪(fǎng) 患者治療前及治療期間（每6周）進(jìn)行影像學(xué)檢查（顱腦核磁、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography, CT）、腹部CT、骨掃描、淺表淋巴結(jié)超聲等）。療效評(píng)價(jià)采用實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST v1.1）。通過(guò)患者定期入院及電話(huà)咨詢(xún)方式隨訪(fǎng)，末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2020年10月31日。中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（median progression free survival, mPFS）定義為接受免疫治療開(kāi)始到觀察到疾病進(jìn)展或者因任何原因死亡的時(shí)間?？偵嫫冢╫verall survival, OS）定義為接受免疫治療開(kāi)始到因任何原因死亡的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 24.0軟件，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較；使用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者特征 共有49例患者符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。表1為49例NSCLC患者的基本特征，中位年齡64歲（35歲-80歲）。65歲以下30例（61.2%），65歲及以上19例（38.8%）；男性43例（87.8%），女性6例（12.2%），吸煙者41例（83.7%），不吸煙者8例（16.3%）；PS評(píng)分0分-1分46例（93.9%），2分3例（6.1%）；腺癌29例（59.2%），鱗癌20例（40.8%）；IIIb期5例（10.2%），IV期44例（89.8%）；腫瘤最大徑平均4.6 cm，＜5 cm的有29例（59.2%），≥5 cm的有20例（40.8%）；免疫單藥治療17例（34.7%），免疫聯(lián)合化療32例（65.3%）；一線(xiàn)免疫治療19例（38.8%），二線(xiàn)及以上免疫治療30例（61.2%）。29例腺癌患者均行基因檢測(cè)，7例EGFR突變，8例KRAS突變，其余14例驅(qū)動(dòng)基因陰性；EGFR突變患者免疫治療前均經(jīng)過(guò)規(guī)范靶向治療；KRAS突變患者中有4例采用一線(xiàn)免疫治療，4例免疫治療前接受化療。

表1 49例NSCLC患者的臨床特征Tab 1 Clinicopathological features of 49 NSCLC patients

2.2 客觀緩解率（objective response rate, ORR） 全組ORR為44.9%。根據(jù)臨床特征分組的ORR結(jié)果：65歲以下36.7%，65歲及以上57.9%；男性48.8%，女性16.7%；吸煙者51.2%，不吸煙者12.5%；PS 0分-1分者45.7%，PS 2分者33.3%；腺癌37.9%，鱗癌55%；腫瘤最大徑＜5 cm 37.9%，腫瘤最大徑≥5 cm 55%；IIIb期60%，IV期43.2%；免疫單藥治療47.1%，免疫聯(lián)合化療43.8%；一線(xiàn)免疫治療63.2%，二線(xiàn)及以上免疫治療33.3%。χ2檢驗(yàn)顯示，單純免疫治療與免疫聯(lián)合化療的ORR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.825）。一線(xiàn)免疫治療與二線(xiàn)及以上免疫治療的ORR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）（表2）。

表2 不同臨床特征與客觀緩解率的關(guān)系Tab 2 Relationship between different clinical features with ORR

2.3 生存分析 全組49例PD-L1高表達(dá)的NSCLC患者的中位隨訪(fǎng)時(shí)間為12.5個(gè)月（1.4個(gè)月-22.5個(gè)月），35例疾病進(jìn)展（71.4%），中位PFS為7個(gè)月，死亡19例（38.8%）。依據(jù)臨床特征分組的中位PFS：65歲以下7.1個(gè)月，65歲及以上7個(gè)月；男性7.1個(gè)月，女性4.5個(gè)月；吸煙者7.1個(gè)月，不吸煙者4.5個(gè)月；PS 0分-1分7.6個(gè)月，PS 2分5.1個(gè)月；腺癌7.1個(gè)月，鱗癌6.8個(gè)月；腫瘤最大徑＜5 cm 7.6個(gè)月，腫瘤最大徑≥5 cm 4.6個(gè)月；IIIb期8個(gè)月，IV期6.8個(gè)月；免疫單藥治療8個(gè)月，免疫聯(lián)合化療6.8個(gè)月；一線(xiàn)免疫治療7個(gè)月，二線(xiàn)及以上免疫治療7.1個(gè)月。Log-rank檢驗(yàn)顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。免疫單藥治療組與免疫聯(lián)合化療組的生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 不同用藥方式分組患者的無(wú)進(jìn)展生存期Fig 1 Progression free survival of patients with different immunotherapy protocols

表3 不同臨床特征與無(wú)進(jìn)展生存期的關(guān)系Tab 3 Relationship between different clinical features with PFS

3 討論

我們對(duì)北京胸科醫(yī)院接受免疫治療的PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者進(jìn)行了免疫單藥治療和免疫聯(lián)合化療的療效比較。結(jié)果顯示，接受免疫單藥治療與免疫聯(lián)合化療患者的ORR和PFS無(wú)差異。對(duì)PD-L1高表達(dá)免疫治療影響因素分析顯示，性別、年齡、吸煙史、PS評(píng)分等因素與ORR無(wú)關(guān)，但是治療療效線(xiàn)數(shù)與ORR相關(guān)，一線(xiàn)免疫治療ORR優(yōu)于二線(xiàn)及以上（63.2%vs33.3%,P=0.041）。對(duì)PFS進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，接受免疫單藥治療與免疫聯(lián)合化療患者的PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

迄今為止，尚無(wú)在PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC人群中比較單純免疫治療與免疫聯(lián)合化療療效的前瞻性臨床研究，僅有兩項(xiàng)meta分析中包含了PD-L1高表達(dá)人群的亞組分析結(jié)果。一項(xiàng)meta分析比較了帕博利珠單抗單藥治療和帕博利珠單抗聯(lián)合化療的5項(xiàng)臨床試驗(yàn)1,289例患者數(shù)據(jù)，間接比較PD-L1≥50%亞組患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，帕博麗珠單抗聯(lián)合化療的ORR和PFS優(yōu)于帕博麗珠單抗單藥（RR=1.62, 95%CI: 1.18-2.23,P=0.003）和PFS（HR=0.55,95%CI: 0.32-0.97,P=0.037），但兩組OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.76, 95%CI: 0.51-1.14,P=0.184）[10]。另一項(xiàng)meta分析納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的6,731例患者信息，間接比較PD-L1≥50%亞組的患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：免疫聯(lián)合化療PFS（HR=0.54, 95%CI: 0.35-0.82）優(yōu)于免疫單藥治療，OS（HR=0.86, 95%CI: 0.65-1.14）差異不顯著[11]。兩項(xiàng)meta分析研究得出了類(lèi)似的結(jié)論，對(duì)于PD-L1高表達(dá)的患者，免疫聯(lián)合化療可以帶來(lái)PFS的獲益，但OS無(wú)獲益。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PD-L1高表達(dá)人群中，單純免疫治療與免疫聯(lián)合化療的療效相近，與兩項(xiàng)meta分析結(jié)果有所不同。我們分析原因如下：兩項(xiàng)meta分析并非直接針對(duì)PD-L1高表達(dá)人群進(jìn)行免疫單藥與免疫聯(lián)合化療的比較，而為間接比較；人群和治療方式也存在較多差異。因此兩項(xiàng)meta分析結(jié)果并不能起到很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。受限于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策等問(wèn)題，我們研究中的人群免疫治療藥物種類(lèi)較多，單純免疫治療患者并非都是帕博麗珠單抗，此外，本組的例數(shù)偏少。

本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，一線(xiàn)免疫療ORR顯著優(yōu)于二線(xiàn)免疫治療（63.2%vs33.3%,P=0.041），與靶向治療不同，靶向治療無(wú)論在一線(xiàn)或后線(xiàn)治療中的療效無(wú)差異。免疫治療的機(jī)制是通過(guò)恢復(fù)T細(xì)胞的功能殺傷腫瘤，因此的免疫狀態(tài)對(duì)免疫治療療效有明顯影響?；熗ǔ?duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用。因此，提示臨床上在驅(qū)動(dòng)基因陰性患者中免疫治療可優(yōu)先使用。

全組患者均采用22C3抗體進(jìn)行組織的PD-L1檢測(cè)。PD-L1表達(dá)水平是唯一被批準(zhǔn)用于選擇免疫治療患者的伴隨診斷生物標(biāo)志物。雖然存在檢測(cè)方法不一致、判讀標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一以及腫瘤異質(zhì)性影響等問(wèn)題，但是腫瘤組織PD-L1表達(dá)水平仍是目前可預(yù)測(cè)ICIs的療效的較好標(biāo)志物，NCCN指南推薦在晚期NSCLC患者中除了基因檢測(cè)外，還需進(jìn)行免疫組化法PD-L1檢測(cè)[12]。

免疫聯(lián)合化療的初衷主要是為了解決ICIs在人群中有效率低的問(wèn)題，有觀點(diǎn)[13]認(rèn)為，化療藥物可以看作一種“疫苗”，它殺死腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤抗原的暴露釋放，同時(shí)化療藥物對(duì)免疫系統(tǒng)也產(chǎn)生整體影響，包括活化DC細(xì)胞，激活自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell, NK）細(xì)胞，重塑腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophages,TAMs）細(xì)胞，降低Treg細(xì)胞活性等，理論上，免疫聯(lián)合化療可以達(dá)到1+1＞2的效果。我們研究的不足是，樣本量偏小，方案不是很統(tǒng)一，線(xiàn)數(shù)不同，此外本組患者的OS數(shù)據(jù)還不成熟。但通過(guò)真實(shí)世界的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)臨床實(shí)踐具有一定的提示。

綜上所述，我們通過(guò)對(duì)真實(shí)世界的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達(dá)的晚期NSCLC患者接受免疫單藥和免疫聯(lián)合化療的療效相近，一線(xiàn)免疫治療ORR顯著優(yōu)于二線(xiàn)免疫治療。臨床醫(yī)生對(duì)于PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者的治療策略，應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者的臨床特征，包括PS評(píng)分、年齡、腫瘤負(fù)荷及基因狀況等因素。在腫瘤精準(zhǔn)治療的時(shí)代，對(duì)于PD-L1高表達(dá)、無(wú)EGFR/ALK等驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC患者，有必要開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)，探索此類(lèi)患者的最佳治療模式。

Author contributions

Wang JH conceived and designed the study. Qin N, Ma L,Wu YH, Zhang H, Zhang XY and Li X enrolled patients. Li HY, Qin N and Yu MJ collected the medical records. Li HY and Wang JH provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. Li HY wrote the article. All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.