蔡岳鋒，王細(xì)生

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 524000；2．深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518000)

嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形是經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)的禁忌證，而嚴(yán)重脊柱側(cè)彎則是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的相對禁忌證。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，我們采取經(jīng)皮膀胱造瘺途徑配合電子輸尿管軟鏡成功為1例脊柱側(cè)彎并髖關(guān)節(jié)畸形的腎盂結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者女性，32歲。因“突發(fā)左腰腹部脹痛1 d”入院。既往有脊髓灰質(zhì)炎病史，遺留脊柱側(cè)彎及下肢畸形。5年前因左輸尿管結(jié)石于外院行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，3年前因車禍致右側(cè)股骨頸骨折，遺留右髖畸形。查體：T：36.5 ℃，P：91次/min，R：20次/min，BP：112/63 mmHg，左腎區(qū)叩痛、左肋脊點(diǎn)壓痛(+)。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞 7.1×109/L；總腎功能：血肌酐 36.0μmol/L；尿液綜合分析：WBC(+++)、RBC(+)；腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney，ureter，bladder，KUB)：第3腰椎上緣水平左腎見一高密度影，約1.5 cm×1.0 cm，脊柱嚴(yán)重側(cè)彎(圖1A)。靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)：左腎盂處充盈缺損，遠(yuǎn)端尿路通暢(圖1B)。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)：左腎盂結(jié)石(約1.3 cm×0.9 cm，平均CT值約800 Hu)(圖1C)。盆腔下位片：陳舊性股骨頸骨折及右髖關(guān)節(jié)畸形(圖1D)。術(shù)前診斷：①左腎盂結(jié)石；②泌尿系感染；③右髖關(guān)節(jié)畸形；④脊柱側(cè)彎畸形；⑤陳舊性右股骨頸骨折；⑥左輸尿管切開取石術(shù)后。術(shù)前予經(jīng)驗(yàn)性抗感染5 d，復(fù)查尿液綜合分析、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)基本正常后行手術(shù)治療。

全身麻醉，半截石位。從尿道外口置入F6.0/7.5輸尿管鏡直視進(jìn)鏡。因髖關(guān)節(jié)畸形無法自如擺動鏡體，無法進(jìn)入左輸尿管口。遂留置F16的Folly三腔導(dǎo)尿管，注入生理鹽水充盈膀胱，夾閉尿管。B超引導(dǎo)下于恥骨聯(lián)合上方2 cm再水平偏右約1.0 cm處，使用意大利18G穿刺針順利穿刺進(jìn)入膀胱，置入直徑為0.089 cm斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用筋膜擴(kuò)張器，逐級擴(kuò)張至F16并保留工作鞘。經(jīng)鞘置入F6.0/7.5輸尿管鏡，靠近左輸尿管口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，調(diào)整方向，旋轉(zhuǎn)鏡體，順利進(jìn)入左輸尿管。上鏡至腎盂見一個約1.3 cm×0.9 cm的黃色結(jié)石，退出輸尿管鏡，留置導(dǎo)絲。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢置入F16輸尿管軟鏡鞘，置入輸尿管軟鏡URF-V，上鏡至腎盂見結(jié)石，用鈥激光將結(jié)石大部分擊碎成粉末狀，用套石網(wǎng)籃套取較大碎石，滿意后退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘。導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將F6雙“J”管套入導(dǎo)絲推入患側(cè)輸尿管，退鏡，留置F16膀胱造瘺管。術(shù)后第2天復(fù)查X光提示左腎小結(jié)石，左側(cè)雙J管位置良好，并于當(dāng)天出院。術(shù)后4周復(fù)查X光示左側(cè)雙J管位置良好(圖1E)，遂經(jīng)膀胱造瘺管拔除雙J管，再拔除膀胱造瘺管。

A：術(shù)前KUB；B：術(shù)前IVP；C：術(shù)前CT平掃；D：術(shù)前盆腔下位片；E：術(shù)后4周KUB。

2 討 論

嚴(yán)重脊柱側(cè)彎是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的相對禁忌證，而嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形則是經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)的禁忌證[1]。本例患者因體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)定位困難，實(shí)施ESWL難度大；其次因嚴(yán)重腰椎側(cè)彎畸形，難以建立經(jīng)皮腎鏡通道。在經(jīng)尿道途徑中，因髖關(guān)節(jié)畸形無法自如擺動鏡體，輸尿管硬鏡與裂隙狀的左輸尿管開口成銳角，因此輸尿管鏡無法進(jìn)入左輸尿管口。受肖世偉等[2]的啟發(fā)，采用經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺造瘺途徑配合電子輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石手術(shù)，順利完成。因此，我們認(rèn)為同時存在嚴(yán)重脊柱畸形及髖關(guān)節(jié)畸形的患者，綜合評估后，若無法行體外沖擊波碎石治療，可采用此方法，但應(yīng)結(jié)合患者情況，在B超引導(dǎo)下選擇恰當(dāng)?shù)拇┐涛恢茫瓌t是更便于進(jìn)入輸尿管。如本例患者為左側(cè)腎結(jié)石，我們術(shù)前規(guī)劃在恥骨聯(lián)合上方2.0 cm再水平偏右約1.0 cm處。此法相對常規(guī)入路具有更大的操作空間和靈活性，不僅避免了髖關(guān)節(jié)畸形患者常規(guī)經(jīng)尿道入路時輸尿管鏡體無法擺動，難以觀察輸尿管口等問題，而且配合使用輸尿管軟鏡是治療嚴(yán)重腰椎側(cè)彎并腎結(jié)石患者的有效辦法。