戴 強(qiáng)，盧 童，周治軍，徐 康

(1.天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科,湖北天門 431700；2.武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識別與控制湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北武漢 430081)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，腎多發(fā)結(jié)石因發(fā)病率高、治療困難而成為泌尿外科微創(chuàng)診治的研究熱點(diǎn)之一。目前處理腎多發(fā)結(jié)石主要采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)，因其對腎臟具有一定損傷且存在出現(xiàn)結(jié)腸損傷、術(shù)后發(fā)熱、出血、尿外滲、尿膿毒血癥等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]，故而尋求更安全有效的手術(shù)方案成為結(jié)石治療的重要研究課題。諸如軟性內(nèi)鏡(膀胱鏡、輸尿管鏡)碎石術(shù)、腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)等方式逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用。天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科自2016年以來，采取后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy,RLP)聯(lián)合膀胱軟鏡碎石術(shù)(flexible cystoscope lithotripsy,FCL)處理腎多發(fā)結(jié)石，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2016年12月至2019年12月在天門市第一人民醫(yī)院泌尿外科接受手術(shù)治療的68例腎多發(fā)結(jié)石患者資料，其中男性43例，女性23例。所有患者存在腎盂結(jié)石并擴(kuò)張積水，合并至少一個腎盞結(jié)石。腎盂輸尿管連接部狹窄、腎鑄型結(jié)石、脊柱畸形、馬蹄腎、孤立腎、重復(fù)腎畸形合并結(jié)石的患者資料未納入。根據(jù)手術(shù)方式分為PCNL組(35例)和RLP聯(lián)合FCL組(以下簡稱聯(lián)合組)(33例)。PCNL組平均年齡(44.6±10.1)歲，男性22例、女性13例，STONE評分(8.54±0.97)分；聯(lián)合組平均年齡(45.2±11.5)歲，男性21例、女性10例，STONE評分(8.76±1.13)分。兩組患者的一般資料及STONE評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.552)。所有患者均行泌尿系CT及靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)檢查確診。所有手術(shù)均為科里結(jié)石組資深醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法PCNL組患者取截石位，逆行留置F6輸尿管導(dǎo)管及尿管，后改俯臥位，腹部墊枕，根據(jù)結(jié)石部位及腎積水情況選擇穿刺部位，術(shù)中多采用中后組腎盞作為穿刺目標(biāo)盞，根據(jù)結(jié)石情況，必要時穿刺兩個目標(biāo)盞。超聲定位下，穿刺針穿刺目標(biāo)盞，退出針芯見有尿液流出后，沿穿刺針置入硬導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿硬導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器，依次從F8擴(kuò)張至F18～F22后，置入薄皮鞘作為工作通道，采用鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎后沿工作通道沖出，鏡下及B超下未見結(jié)石殘留后，順行留置F6輸尿管支架管，并留置腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)。如B超提示結(jié)石殘留較多，則建立另一通道。

聯(lián)合組患者取健側(cè)臥位，墊高腰橋，經(jīng)常規(guī)途徑經(jīng)腹膜后建立氣腹，打開腎周筋膜，在腰大肌旁找到輸尿管，并向上游離輸尿管，顯露擴(kuò)張的腎盂，以電凝鉤縱行切開腎盂，在腎盂表面開窗后，吸引器吸除尿液，使用分離鉗取出腎盂內(nèi)結(jié)石，然后經(jīng)背側(cè)Trocar置入軟性膀胱鏡，經(jīng)腎盂窗口進(jìn)入集合系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前所掌握結(jié)石情況，自上至下逐個檢查各腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，鈥激光擊碎結(jié)石，將結(jié)石沖出腎盞或以套石網(wǎng)籃將結(jié)石拖出，通過Trocar取出。腹腔鏡下順行留置F6輸尿管支架管，膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液，見亞甲藍(lán)返流至腎盂后，以4-0可吸收線間斷縫合腎盂，留置腹膜后引流管，退出Trocar，縫合Trocar戳孔，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前血常規(guī)，術(shù)后第1日晨血常規(guī)及降鈣素原，術(shù)后第3日尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)，以無殘余結(jié)石或殘余結(jié)石直徑<3 mm判定為結(jié)石清除，清石率=本組結(jié)石清除例數(shù)/本組總例數(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、降鈣素原值及結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)比較差異性，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較差異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，聯(lián)合組與PCNL組在結(jié)石清除率及手術(shù)時間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，聯(lián)合組患者血紅蛋白下降值及降鈣素原值顯著低于PCNL組(表1)。PCNL組有2例患者因術(shù)中出血較多，血紅蛋白下降明顯，接受輸血治療，1例患者術(shù)后第3天因大量出血行高選擇性介入栓塞止血術(shù)，3例患者術(shù)后發(fā)熱，其中1例高熱，伴有血壓下降。聯(lián)合組有2例患者術(shù)后漏尿，分別留置導(dǎo)尿管1周及半月后漏尿停止。兩組患者均未出現(xiàn)胸膜損傷及結(jié)腸損傷等并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、降鈣素原值、結(jié)石清除率比較

3 討 論

后腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，其中RLP已成為處理單純腎盂結(jié)石的成熟術(shù)式[2-3]，相對于PCNL，RLP具有出血少、感染機(jī)會少、腎實(shí)質(zhì)無損傷等優(yōu)點(diǎn)。但對于腎多發(fā)結(jié)石，由于RLP無法有效處理腎盞結(jié)石，從而限制了其臨床應(yīng)用，而采用PCNL術(shù)的患者可能因結(jié)石分布較散，常需2～3個碎石通道[4]，加大了腎實(shí)質(zhì)的損傷，增加了術(shù)中及術(shù)后出血的機(jī)率。另有部分病例需二期乃至三期行PCNL術(shù)碎石，更是增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。CHEN等[6]曾報(bào)道腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管硬鏡取石的方式，但由于硬鏡的不可彎曲性，因此臨床應(yīng)用范圍有限。國內(nèi)張濤等[7]首次報(bào)道了軟性膀胱鏡腎臟取石在后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，作為一種新的雙鏡聯(lián)合方式，為后腹腔鏡在腎結(jié)石的治療中提供了一個嶄新的思路。由于軟性膀胱鏡自腎盂至腎盞逆行方向進(jìn)行操作，類似于輸尿管軟鏡碎石術(shù)的操作路徑，操作距離較短，且符合傳統(tǒng)解剖學(xué)觀點(diǎn)，是有效進(jìn)入腎臟各盞，特別是分支盞的最佳途徑。

本研究中，聯(lián)合組患者術(shù)后降鈣素原值明顯低于PCNL組患者，作為反映術(shù)后感染情況的重要指標(biāo)，降鈣素原較低提示聯(lián)合組患者術(shù)后感染情況明顯優(yōu)于PCNL組，分析其原因，我們認(rèn)為聯(lián)合組患者術(shù)中首先采用腹腔鏡在腎盂表面開窗，隨后使用軟鏡觀察腎盂腎盞內(nèi)情況時，灌注壓力較低，腎盂內(nèi)壓低，從而大大減少術(shù)后感染的發(fā)生機(jī)會。同樣，通過腎盂表面的窗口檢查腎盞，不會破壞腎實(shí)質(zhì)，顯著減少了出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，聯(lián)合組患者手術(shù)前后血紅蛋白的下降程度明顯少于PCNL組，未出現(xiàn)術(shù)后需接受輸血及介入栓塞止血案例，而PCNL組則有2例患者術(shù)后接受輸血，1例患者術(shù)后接受高選擇性介入栓塞止血治療。熊朝暉等[8]在類似研究也有相似的結(jié)論。

聯(lián)合組患者術(shù)中通常將軟性膀胱鏡經(jīng)背側(cè)Trocar置入，經(jīng)腹膜后腔進(jìn)入腎盂。因軟性膀胱鏡彎曲角度較大(上彎180°，下曲 270°)，配合鏡體進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)，能順利的進(jìn)入各個腎盞進(jìn)行檢查并實(shí)施碎石取石操作，有效彌補(bǔ)了腹腔鏡因操作局限性而遺留的手術(shù)盲區(qū)。在軟性膀胱鏡監(jiān)視下，可直接將取石鉗深入腎盞取石，對于取石鉗無法到達(dá)處，則經(jīng)軟性膀胱鏡工作通道置入鈥激光光纖，擊碎結(jié)石后將其沖出腎盞。由于術(shù)中視野清晰，避免了因出血致視野不清造成術(shù)后殘石較多的情況發(fā)生[9]。本研究中，聯(lián)合組患者結(jié)石清除率與PCNL組患者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且手術(shù)時間僅略長于PCNL組，同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，得益于膀胱軟鏡下視野清晰，視角更符合傳統(tǒng)解剖學(xué)觀點(diǎn)，而PCNL需變換體位，故雖使用雙鏡聯(lián)合，手術(shù)時間與PCNL也無明顯差異。同時應(yīng)看到，PCNL組患者中，有3例患者使用雙通道取石，1例患者使用三通道取石。這種多通道應(yīng)用增加了腎實(shí)質(zhì)的損傷及出血的風(fēng)險(xiǎn)，與之相比，聯(lián)合組的微創(chuàng)優(yōu)勢則更加顯著，因其僅對擴(kuò)張的腎盂作開窗，未對腎實(shí)質(zhì)造成損傷?？紤]到聯(lián)合組手術(shù)時需將腎盂開窗，本研究選擇病例均為腎盂結(jié)石并擴(kuò)張積水，合并腎盞結(jié)石患者，排除了腎鑄型結(jié)石及腎盂無擴(kuò)張患者。雖已有研究表明采用腹腔鏡結(jié)合軟性內(nèi)鏡方法對腎鑄型結(jié)石也有較高的清石率及較低的并發(fā)癥[10]，但聯(lián)合手術(shù)方法在腎鑄型結(jié)石及腎盂無擴(kuò)張患者應(yīng)用的效果及安全性還需在后續(xù)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，RLP聯(lián)合FCL是一種安全有效的手術(shù)方式，可作為臨床處理腎多發(fā)結(jié)石的重要術(shù)式，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。