劉高磊,張 堯,童大力,張 軍,文亞淵,江 軍

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院:1.泌尿外科；2.心血管外科,重慶 400042)

復雜腎血管源性高血壓是繼發(fā)性頑固性高血壓的常見病因之一，由腎動脈病變引起，并且修補病變血管或腎切除可緩解[1]。腎動脈狹窄和腎動脈瘤是導致腎血管源性高血壓和腎功能損害的主要原因[1-2]。動脈粥樣硬化、先天性纖維發(fā)育不良、創(chuàng)傷、多發(fā)大動脈炎等疾病常引起腎動脈狹窄和腎動脈瘤[2-4]。目前治療方式主要包括藥物、血管腔內(nèi)成形術(percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)和手術等[5-6]。然而，手術主要適用于藥物難以控制的高血壓以及治療依從性差、腎動脈狹窄進展或PTA失敗的患者。由于手術的復雜性、潛在的并發(fā)癥，以及微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，使得包括腎切除、旁路手術在內(nèi)的傳統(tǒng)手術方式逐漸被淘汰[7-9]。目前自體腎移植術作為一種替代治療方式，應用于腎動脈瘤或PTA失敗的繼發(fā)難治性高血壓的國內(nèi)報道較少。我們回顧性分析大坪醫(yī)院收治的行后腹腔鏡下供腎切取自體腎移植術并進行了長期隨訪的2例腎血管源性高血壓患者資料，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

1.1 臨床資料病例1，男性，26歲，因嚴重難治性高血壓10年就診我院，入院前于當?shù)蒯t(yī)院行PTA確診左腎動脈狹窄，行球囊血管成形與支架植入術但未成功。應用多種降壓藥物，血壓仍難以控制。入院時測血壓170/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術前PTA和腎動脈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示左腎動脈開口處可見1個1 cm長狹窄節(jié)段(圖1A、C)；腎動脈超聲提示左腎動脈起始段收縮期峰值流速升高(Vmax=141 cm/s，正常范圍 60～120 cm/s)，而動脈阻力指數(shù)(resistent index，RI)正常(RI=0.59，正常范圍0.55～0.70)(圖1B)；左腎周亦可見多處迂曲血管分支(圖1C)，對側(cè)腎動脈未見明顯異常。雙側(cè)腎上腺未見明顯占位。

病例2，女性，19歲，因體檢發(fā)現(xiàn)高血壓2年入院，血壓波動在150～160/95～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腎CTA和PTA提示左腎動脈多發(fā)動脈瘤伴多節(jié)段腎動脈狹窄(最高狹窄程度達80%)。雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。

2例患者相關檢查結(jié)果詳見表1。

1.2 手術方法麻醉后患者先行右側(cè)折刀位，采用后腹腔鏡方式完全游離出腎臟，盡可能游離出較長的腎動靜脈暫不阻斷，游離盡可能長的輸尿管并切斷，然后取左下腹Gibson切口，腔鏡下先后離斷盡可能長的腎動靜脈，迅速從Gibson切口取出腎臟放入冰水中，并用4 ℃ 威斯康星大學溶液(University of Wisconsin solution，UVsolution)腎臟保存液灌注直至腎臟顏色變白后修腎。與此同時，取平臥位，并沿原Gibison切口游離出髂外動靜脈血管以備吻合。病例1，切除1 cm長的腎動脈狹窄段，檢查其他節(jié)段無異常以備移植。病例2，切除多發(fā)動脈瘤及狹窄段后，剩余腎動脈主干長度<1 cm，于是我們選取5 cm長自身大隱靜脈用以血管重建。2例患者均通過原Gibson切口移植至同側(cè)髂窩，其中左腎動脈間斷吻合至髂外動脈，左腎靜脈連續(xù)吻合至左髂外靜脈，輸尿管吻合至膀胱左頂部。

表1 2例患者臨床基本資料

2 結(jié) 果

手術過程順利，腎熱缺血時間3 min，恢復血流后尿液從輸尿管殘端流出。病例1術后6個月血壓降至正常，且隨著時間推移，降壓藥物種類及劑量逐漸減少，18個月后無需降壓藥物。病例2手術 6個月后無需藥物控制血壓(表2)。術后1年2例患者移植腎大小、形態(tài)及腎功能正常，動脈瘤無復發(fā)，腎血管及輸尿管吻合口無狹窄?；颊呤中g前后影像學資料見圖1、圖2。

表2 術后血壓及降壓藥物隨訪資料

A:術前血管造影檢查(紅色箭頭：狹窄段)；B:術前左腎動脈超聲；C:術前左腎動脈CT血管造影(CTA)(紅色箭頭：狹窄段)；D:術后移植腎CTA。

A:術前血管造影(紅色箭頭：狹窄段及動脈瘤)；B:術前左腎動脈；C:術前左腎動脈三維重建(紅色箭頭：狹窄段)；D:術后移植腎腎動脈超聲；E:術后移植腎動脈CT血管造影(CTA)；F:術后病理(HE，×200)

3 討 論

自體腎移植術主要應用于復雜腎血管疾病，包括直徑>2 cm腎動脈瘤、腎內(nèi)血管栓塞、腎動脈瘤導致的嚴重腎動脈狹窄以及孕婦；另外，肌纖維發(fā)育不良、大動脈炎及動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄，也是其重要適應證[9-10]。除此之外，自體腎移植也適用于藥物難以控制的高血壓、依從性差、難以原位腎血管重建或PTA失敗的患者[11]。國外SEVMIS等[12]報道了5例由于腎動脈狹窄和腎動脈瘤導致的腎血管源性高血壓患者，接受自體腎移植術后血壓和血肌酐明顯改善，初步證明了自體腎移植治療復雜腎血管病變的有效性和安全性。國內(nèi)外許多學者對自體腎移植應用于腎血管疾病的研究結(jié)果也進一步驗證了其有效性和安全性[13-15]。本研究中，病例1左腎動脈狹窄段位于起始段，腎周見蔓狀血管叢，既往行PTA治療失?。徊±?左腎動脈多發(fā)動脈瘤及多節(jié)段狹窄，介入治療以及腎動脈原位修復重建難以實施。原位腎血管重建要求高，空間小、視野差、手術時間和熱缺血時間長，并且可能出現(xiàn)吻合口瘺和狹窄，假性動脈瘤和臨近臟器副損傷等并發(fā)癥，因此，我們選擇行后腹腔鏡供腎切取自體腎移植術。病例1術后血壓降至正常，且隨著時間推移，降壓藥物種類及劑量逐漸減少，術后18月停用降壓藥物。病例2術后6月無需藥物控制血壓。術后12～18月隨訪中，2例患者血壓逐漸恢復正常，且無需藥物控制，也無動脈瘤復發(fā)，供腎功能未見受損。繼續(xù)隨訪48～72月，2例患者血壓自行維持正常范圍。

如果腎動脈病變節(jié)段較長，將其切除后殘存的腎動脈較短，則需使用血管移植物進行血管重建。目前常見的血管移植物主要包括大隱靜脈、髂內(nèi)動脈、股淺動脈、橈動脈、脾動脈或卵巢血管等[16-18]。盡管血管重建方式有許多選擇，作為外科醫(yī)生仍需評估移植物獲取及移植后的潛在并發(fā)癥，包括再狹窄、血管源性高血壓、動脈瘤等[9]。多項研究表明，大隱靜脈具有較低的術后破裂風險和動脈瘤發(fā)生率，已被廣泛應用于血管移植，具有安全、有效、可行等特性[19-20]。因大隱靜脈的厚度和直徑與腎動脈相似，并且容易獲取，可作為腎動脈血管的良好替代品。在病例2中，由于該患者腎動脈合并多發(fā)動脈瘤及多節(jié)段狹窄，切除病變后，殘存腎動脈較短，我們利用自體大隱靜脈進行了腎動脈重建。在術后1年的隨訪中，復查腎動脈CTA及血管彩超，未見移植腎動脈狹窄、破裂及動脈瘤復發(fā)，表明大隱靜脈作為血管移植物應用于腎動脈重建中安全、可行，這與以往的報道一致[19]。

近年來，腹腔鏡下供腎切取方式得到廣泛應用，我院自2004年便將腹腔鏡應用于活體供腎切除術[21]。腹腔鏡下供腎切取具有視野清晰、處理腎相關血管精準、腸道干擾小等優(yōu)點，此外延長腹部取腎切口進行自體腎移植避免了腰部巨大切口，大幅降低了手術創(chuàng)傷，減少了患者痛苦，利于患者快速康復。該術式主要難點在供腎切取時保護供腎、保留足夠長度血管、降低熱缺血時間及血管重建技術等[22]。本研究也展現(xiàn)了一種微創(chuàng)的手術方式，即先采用后腹腔鏡方式切腎，聯(lián)合開放方式行自體腎移植。

原位腎移植主要適用于雙側(cè)髂血管嚴重粥樣硬化、下腔靜脈血栓、多次腎移植、膀胱有病變而行尿流改道等患者，并且其效果與移植髂窩相似[17，23-25]。原位腎移植保留了上尿路引流，避免了膀胱輸尿管返流、無膀胱輸尿管吻合口瘺和狹窄等并發(fā)癥；且患者恢復后，自體移植腎位于腹膜后，位置深在不易受傷，在生理上或心理上更接近于正常人[18]。除此之外，原位腎移植動脈重新吻合在主動脈，不易發(fā)生動脈粥樣硬化；單次手術切口方便腎切除和自體移植[26]。一般認為，髂窩腎移植能密切監(jiān)測排斥反應，方便切除移植腎，手術操作簡便易行。但是，由于原位移植切口深，暴露較為困難，手術操作難度極大，勢必導致手術操作時間和延長，且移植過程中難以保證較短冷缺血時間，因此自體腎移植通常移植到同側(cè)髂窩。本研究中，2例患者年輕、無糖尿病、大動脈炎、動脈粥樣硬化和高血脂等合并癥，雙側(cè)髂血管條件好，并且我們中心長期開展腎臟髂窩移植，技術成熟，因此我們選擇移植至同側(cè)髂窩。用手將供腎從Gibson切口取出，并利用同一切口將腎臟移植至同側(cè)髂窩處，與傳統(tǒng)方式相比，腰部無大切口，創(chuàng)傷小且美觀，術后恢復快。

本研究局限性在于所選擇的術式要求醫(yī)師具有豐富的腹腔鏡手術和器官移植經(jīng)驗、樣本量較小等；然而，鑒于該疾病的發(fā)病率相對較低，很難招募大量患者，未來進行多中心研究具有重要意義。盡管如此，初步經(jīng)驗表明，對于復雜性腎血管源性高血壓，該術式安全有效。當患者無法行PTA或藥物難以控制血壓時，尤其是年輕的難治性腎血管源性高血壓患者，該術式可作為首選治療方法，療效確切。