時新宇，樊俊杰，2，王宇釗，郭國棟，楊 濤，裴昕奇，王新陽，吳開杰，李 磊

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061；2.寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西寶雞 721008)

前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌(prostate cancer，PCa)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，在臨床工作中，穿刺1～2針陽性的PCa患者并不鮮見[2]，此類患者往往臨床分期較早，Gleason評分(Gleason score，GS)較低，腫瘤負(fù)荷亦較小，可選擇主動監(jiān)測(active surveillance，AS)治療。然而，穿刺有較明顯的局限性，研究表明穿刺病理GS與前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)后大體病理標(biāo)本GS具有一定差異[3]，尤其術(shù)后GS升高的情況，往往意味著臨床醫(yī)師對PCa的危險度有所低估，進而對治療方案的選擇及患者預(yù)后造成影響。本研究回顧性分析2014年6月至2017年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行前列腺穿刺活檢、病理診斷為1～2針陽性，且行RP的PCa患者的臨床病理資料，探索術(shù)后發(fā)生GS升高的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性收集2014年6月至2017年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科行前列腺穿刺活檢，病理診斷為1～2針陽性，且行RP的115例PCa患者的臨床病歷資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、總前列腺特異性抗原(total prostate-specific antigen，tPSA)水平、游離前列腺特異性抗原(free PSA，fPSA)、前列腺體積(prostate volume，PV)、總前列腺特異性抗原密度(tPSA density，PSAD)、臨床分期、穿刺針數(shù)、穿刺陽性針數(shù)、穿刺GS和術(shù)后大體標(biāo)本病理GS等。術(shù)前穿刺針數(shù)<6針、RP前行新輔助內(nèi)分泌治療、放療或化療、臨床資料不全的患者被排除在外。

1.2 研究方法穿刺活檢由2名高年資醫(yī)師共同完成，穿刺前常規(guī)行多參數(shù)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，并給予抗菌素預(yù)防感染。所有患者均采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺，即在前列腺兩側(cè)旁正中線的矢狀面，分別于前列腺的基底部、中間及尖部各間隔穿刺3點，共穿刺活檢6點，并在可疑部位追加活檢，同時記錄穿刺針數(shù)，標(biāo)本常規(guī)甲醛固定?；颊呔懈骨荤R或機器人輔助下RP，術(shù)前穿刺標(biāo)本及術(shù)后大體標(biāo)本病理閱片、診斷均由相同的3名具有高級職稱的病理科醫(yī)師共同完成，并根據(jù)2014年國際泌尿病理協(xié)會前列腺癌Gleason分級系統(tǒng)進行評分[4]。我們將穿刺活檢≤2針陽性定義為：所有穿刺標(biāo)本中有1～2針病理學(xué)診斷為PCa。術(shù)后大體標(biāo)本病理GS較術(shù)前穿刺病理升高定義為：大體標(biāo)本病理GS總分較術(shù)前升高或相同，但主要級別評分升高(如從3+4升至4+3)?；颊逷V由經(jīng)直腸前列腺超聲測得，計算公式為：PV=0.52×上下徑×前后徑×左右徑，PSAD=tPSA/PV。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺針數(shù)及分布本研究共納入115例患者，術(shù)前穿刺針數(shù)<12針者22例(19.13%)(8針20例、9針1例、10針1例)；≥12針者93(80.87%)例(12針77例、13針3例、15針2例、16針4例、19針2例、23針1例、24針4例)。術(shù)后大體標(biāo)本病理GS與術(shù)前穿刺病理相同或降低者66(57.39%)例，較術(shù)前升高者49(42.61%)例(表1)。

2.2 患者的一般情況所有患者平均穿刺針數(shù)為(12.11±3.26)針，穿刺陽性針數(shù)比為0.13±0.05。GS升高組患者平均年齡(69.83±7.05)歲，平均BMI 24.25±3.26，中位fPSA 1.20(0.70～1.52)ng/mL；GS未升高組平均年齡(68.74±6.33)歲，平均BMI 23.96±3.17，中位fPSA 1.18(0.52～1.70)ng/mL。

2.3 GS升高與未升高患者的臨床資料比較兩組間年齡、BMI、tPSA、fPSA、PSAD和臨床分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而PV(P<0.001)、穿刺針數(shù)(P=0.007)、穿刺陽性針數(shù)(P=0.004)和穿刺病理GS(P=0.013)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 術(shù)后GS升高與未升高組患者的臨床病理資料比較[例(%)]

2.4 患者術(shù)后GS升高的多因素回歸分析將有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PV小和穿刺陽性針數(shù)為1針是穿刺≤2針陽性患者RP后大體標(biāo)本病理GS較術(shù)前穿刺病理升高的獨立危險因素(表3)。

對PV和穿刺陽性針數(shù)作為可能影響因素的預(yù)測術(shù)后GS升高的效能進行ROC曲線分析，AUC=0.880，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.033，95%CI：0.819～0.944，提示預(yù)測效能較好(圖1)。

圖1 前列腺體積和穿刺陽性針數(shù)預(yù)測術(shù)后GS升高的ROC曲線

表3 患者術(shù)后GS升高的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢是目前確診PCa最常用的手段[5]，而穿刺1～2針陽性的PCa患者常處于腫瘤早期或為無臨床意義PCa，可采取觀察等待或AS治療。然而，85%的PCa呈多灶性、分散性生長，且早期前列腺腫瘤體積較小[6]，穿刺活檢可能存在假陰性，導(dǎo)致漏診高危PCa，影響患者預(yù)后。

GS是世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的PCa分級方法[7]，其與前列腺腫瘤的分化和侵襲程度息息相關(guān)，對臨床醫(yī)師選擇和決策治療方案具有重要意義。研究顯示，由于前列腺穿刺的局限性，GS存在RP后較穿刺病理不一致的現(xiàn)象。徐毅等[8]報道的164例穿刺活檢單針陽性且接受RP的PCa患者中，GS較術(shù)前升高者達53例，而最新一項納入166例患者的研究顯示，有44.6%的GS為3+3分的PCa患者在RP術(shù)后升高到7分或更高[9]，這意味著患者病情一定程度上被低估。左強等[10]亦報道PCa患者RP術(shù)后病理GS較術(shù)前穿刺升級者占全部納入研究患者的30.6%，與我們的研究結(jié)果相似。

通常，穿刺活檢陽性針數(shù)少于3針且局限于一葉的PCa患者，前列腺腫瘤負(fù)荷較小，更傾向保留神經(jīng)血管束或者行筋膜內(nèi)切除手術(shù)[11]，但也在一定程度上低估了患者病情，導(dǎo)致切緣陽性率的升高，本研究通過探索穿刺≤2針陽性的PCa患者RP后大體標(biāo)本病理GS較術(shù)前穿刺病理升高的危險因素，為臨床醫(yī)師決策治療方案提供一定參考。

研究發(fā)現(xiàn)，PV、穿刺針數(shù)、穿刺陽性針數(shù)和穿刺病理GS在升高組與未升高組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且多因素Logistic回歸分析顯示PV小和穿刺陽性針數(shù)為1針是穿刺≤2針陽性患者RP后大體標(biāo)本病理GS較術(shù)前穿刺病理升高的獨立危險因素。HAYATO等[12]隨訪了503例穿刺單針陽性的PCa患者，發(fā)現(xiàn)確診時PV較小者與高危PCa的發(fā)生顯著相關(guān)，然而，在臨床工作中，因PSA升高而決定穿刺的患者更有可能是由前列腺增生或低危PCa引起，故PSA水平相同時，PV較小的患者更可能罹患高級別腫瘤[13]，術(shù)后病理GS也更易升高，這與我們的研究結(jié)論PV小是術(shù)后GS升高的獨立危險因素相符合。既往研究表明，穿刺單針陽性的PCa患者惡性程度往往被低估，術(shù)后切緣陽性率較高[14]，給患者預(yù)后造成一定影響，臨床醫(yī)師對這類患者治療方案的選擇更具挑戰(zhàn)。AHN等[15]回顧分析了108例接受了機器人輔助RP的連續(xù)患者，術(shù)前共26例穿刺為單針陽性，而術(shù)后僅3例符合低危腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)生了不同程度的病理升級，這可能與穿刺單針陽性的PCa患者腫瘤癌灶較小，對有包膜侵犯或雙側(cè)葉的腫瘤在術(shù)前更難以判斷有關(guān)。我們的研究結(jié)果顯示31例穿刺單針陽性患者術(shù)后病理發(fā)生GS升高，有學(xué)者認(rèn)為系統(tǒng)穿刺活檢遺漏高病理GS的原因可能是活檢網(wǎng)格之外仍有異常腫瘤，通過改進檢測技術(shù)，如磁共振成像引導(dǎo)的靶向活檢可提高準(zhǔn)確率[16]。

綜上所述，前列腺穿刺活檢≤2針陽性患者RP后病理GS較術(shù)前穿刺存在一定比例的升高，PV較小和穿刺陽性針數(shù)為1針為其獨立危險因素。本研究為回顧性研究，收集資料過程中存在數(shù)據(jù)缺失，故具有一定偏倚，并且調(diào)查病例數(shù)相對較少，研究結(jié)論仍需大樣本，多中心樣本驗證。