馬占賓

（北京北亞骨科醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102445）

腦積水屬于神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下肢乏力、頭疼、站立不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[1]。臨床最為確切有效的方式為腦室-腹腔分流術(shù)，但目前針對(duì)該手術(shù)在穿刺位置選擇上具有爭(zhēng)議，通常腦室穿刺會(huì)選擇側(cè)腦室三角區(qū)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，會(huì)出現(xiàn)出血、感染、阻塞引流管、腦室端梗阻等現(xiàn)象，降低療效。經(jīng)副三角區(qū)域穿刺可以避開(kāi)脈絡(luò)叢和額角部位，進(jìn)而減少置管后被脈絡(luò)叢影響導(dǎo)致的管道阻塞等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于改善患者神經(jīng)功能具有積極作用[2]。本研究旨在探討不同側(cè)腦室穿刺位置行腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)腦積水患者神經(jīng)功能及P73、P38因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2018年8月至2019年8月北京北亞骨科醫(yī)院收治的腦積水患者81例分為對(duì)照組（40例）和觀察組（41例）。對(duì)照組患者年齡16～63歲，平均（34.83±2.71）歲；男性22例，女性18例。觀察組患者年齡17～62歲，平均（35.13±3.67）歲；男性24例，女性17例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)本次研究，且患者或家屬對(duì)本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為意外傷害、腫瘤、感染等因素導(dǎo)致發(fā)生腦積水；MRI檢查顯示腦室系統(tǒng)增大、側(cè)腦室周?chē)嬖陂g質(zhì)水腫等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性顱高壓患者；感染致高熱患者；腦室-腹腔分流術(shù)同時(shí)行其他手術(shù)者等。

1.2 方法 觀察組患者選擇副三角區(qū)穿刺開(kāi)展腦室-腹腔分流術(shù)：患者全身麻醉并取仰臥位，面部朝向左側(cè)，手術(shù)之前利用頭顱CT輔助確定腦室穿刺點(diǎn)，確定最佳腦室位置，將基線進(jìn)行準(zhǔn)確定位并將其上移到最佳腦室區(qū)域，測(cè)量副三角區(qū)及中線間距離選定穿刺點(diǎn)，并將電極片固定到穿刺點(diǎn)，再次開(kāi)展CT掃描，重點(diǎn)掃描標(biāo)記區(qū)域，根據(jù)具體位置情況對(duì)定位進(jìn)行合理調(diào)整，延長(zhǎng)定位點(diǎn)垂直線與水平線，將定位點(diǎn)作為重點(diǎn)，縱向切開(kāi)，將切口擴(kuò)大游離直至皮下，將彈力閥門(mén)泵置入備用；利用電鉆鉆孔，電凝止血后切開(kāi)腦膜，以術(shù)前確定的定位像垂直和水平延長(zhǎng)線，對(duì)CT片中定位點(diǎn)和腦室之間距離準(zhǔn)確測(cè)定，存在突破感后將管芯拔除，引流管利用長(zhǎng)鑷?yán)^續(xù)送入（約3 cm），出現(xiàn)腦脊液后確保通暢引流，將頭端固定；與此同時(shí)，于上腹部劍突下肋緣位置處作一縱行直切口，將皮膚與皮下脂肪切開(kāi)并剪開(kāi)肌肉前鞘，分離后將肌肉后鞘剪開(kāi)可見(jiàn)臟層腹膜，將其剪開(kāi)后進(jìn)入到腹腔內(nèi)；患者保持腳微高于頭，利用通條作皮下隧道（于皮下脂肪中），女性患者避免穿過(guò)乳房，可在鎖骨中外端1/3處穿過(guò)直達(dá)頭皮切口處，將彈力閥門(mén)和腦室端分流管連接并固定好。腹腔內(nèi)放置25 cm腹腔引流管，荷包式縫合，關(guān)閉腹腔、關(guān)顱，手術(shù)完成。對(duì)照組患者選擇側(cè)腦室三角區(qū)穿刺開(kāi)展腦室-腹腔分流術(shù)：在側(cè)腦室三角區(qū)合理選擇穿刺點(diǎn)，麻醉和手術(shù)具體操作步驟同觀察組。兩組患者均術(shù)后定期隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效，顯效：顱內(nèi)壓升高、下肢乏力等臨床癥狀基本消失，頭顱基本恢復(fù)正常，顱縫閉合良好，囟門(mén)張力正常，頭皮靜脈無(wú)怒張發(fā)生，四肢可正?；顒?dòng)，頭部CT檢查無(wú)異常；有效：上述臨床癥狀顯著改善，頭顱明顯縮小，顱縫閉合較好，前囟門(mén)平坦，頭皮靜脈不明顯，四肢功能基本恢復(fù)，頭部CT檢查情況顯著改善；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯變化，甚至加重，總有效率=顯效率+有效率[3]。②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者神經(jīng)功能越好。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d腦脊液P38、P73蛋白水平，分別于術(shù)前、術(shù)后14 d收集兩組患者腦脊液，裝入無(wú)RNA酶的離心管中，采用免疫分析儀對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。④統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后1年出血、感染、硬膜下積液、引流管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以[例(%)]表示臨床療效與并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；以(±s)表示神經(jīng)功能及腦脊液P73、P38蛋白水平等計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床總有效率分別為95.12%、77.50%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 神經(jīng)功能 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年NHISS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能比較 ( ±s, 分)

表2 兩組患者神經(jīng)功能比較 ( ±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比，#P<0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) NHISS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年觀察組 41 35.87±5.12 16.10±3.35* 13.62±5.60*#對(duì)照組 40 35.21±5.47 19.30±2.39* 16.64±5.32*#t值 0.561 4.938 2.489 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 腦脊液P73、P38蛋白水平 與術(shù)前比，術(shù)后14 d兩組患者腦脊液P73、P38蛋白水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦脊液P73、P38蛋白水平比較( ±s)

表3 兩組患者腦脊液P73、P38蛋白水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

組別 例數(shù) P73/β-actin P38/β-actin術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d觀察組 41 0.25±0.04 0.50±0.08* 0.17±0.02 0.45±0.07*對(duì)照組 40 0.23±0.05 0.42±0.06* 0.18±0.03 0.36±0.06*t值 1.990 5.082 1.769 6.206 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥總發(fā)生率分別為9.76%、27.50%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腦積水致病原因?yàn)槟X脊液生成與循環(huán)吸收系統(tǒng)存在障礙，導(dǎo)致患者腦脊液大量聚集于蛛網(wǎng)膜下腔與腦室中，進(jìn)而引發(fā)顱內(nèi)壓力異常升高、腦室增大及腦功能異常，若未能及時(shí)有效治療，腦組織會(huì)逐步萎縮[5]。臨床通常應(yīng)用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，通常選擇側(cè)腦室三角區(qū)作為穿刺區(qū)域，腦室三角區(qū)位于脈絡(luò)叢區(qū)域，隨著時(shí)間推移，會(huì)逐步改變腦脊液理化性質(zhì)，脈絡(luò)叢會(huì)逐步將腦室端分流管包裹住，會(huì)因此堵塞分流管，易引發(fā)并發(fā)癥[6]。

選擇副三角區(qū)穿刺既能避開(kāi)脈絡(luò)叢，避免發(fā)生腦室分流管的包裹，降低管道堵塞概率，還能避開(kāi)額角穿刺，降低癲癇發(fā)生概率，減少術(shù)后感染，益于病情的恢復(fù)；同時(shí)選擇副三角區(qū)穿刺，可以準(zhǔn)確定位腦室穿刺位置，避免反復(fù)穿刺，有助于改善患者的神經(jīng)功能[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月臨床總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后1年觀察組患者神經(jīng)功能評(píng)分與并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水選擇副三角區(qū)穿刺能顯著改善患者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)療效。

P73、P38因子是突觸囊泡的標(biāo)識(shí)蛋白，兩者在腦脊液中的含量水平能反映腦積水患者體內(nèi)突觸的數(shù)量和分布狀況，與患者認(rèn)知過(guò)程中的學(xué)習(xí)記憶密切相關(guān)，兩者水平升高表明腦積水患者認(rèn)知功能得到提升[8]。腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水選擇副三角區(qū)作為穿刺部位穿刺精準(zhǔn)性較理想，可減少對(duì)腦積水患者腦室穿刺的偏差和失誤，避免腦脊液受到影響，進(jìn)而促進(jìn)患者認(rèn)知功能改善[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14 d觀察組患者腦脊液P73、P38蛋白水平高于對(duì)照組，表明腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水選擇副三角區(qū)穿刺可調(diào)節(jié)腦脊液P73、P38蛋白水平。

綜上，開(kāi)展腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水選擇副三角區(qū)穿刺能有效改善患者神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)腦脊液P73、P38蛋白水平，促進(jìn)患者認(rèn)知功能改善，療效顯著，安全性較高，值得臨床深入研究。