鄧明瑞，李 云，袁 靜

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是將關(guān)節(jié)假體置入人體替代病損關(guān)節(jié)的手術(shù)方法，該術(shù)式能夠有效改善膝關(guān)節(jié)疾病患者的膝關(guān)節(jié)功能，且遠(yuǎn)期效果良好[1]。有研究指出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后60%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，30%的患者存在中度疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。近年來，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛中，在減輕患者疼痛方面具有顯著效果。但臨床也發(fā)現(xiàn)，由于膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)叢豐富，單純進(jìn)行連續(xù)股神經(jīng)阻滯并不能完全鎮(zhèn)痛。局部浸潤麻醉可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛情況，利于減輕手術(shù)對患者的生理干擾，對于提升患者手術(shù)效果具有重要影響[3]。基于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛介質(zhì)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的50例患者的臨床資料，按麻醉方式不同分為A組和B組，每組25例。A組患者中男性16例，女性9例；年齡58～76歲，平均（67.32±6.56）歲。B組患者中男性15例，女性10例；年齡59～77歲，平均（67.38±6.61）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征且為單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；無精神病史與語言溝通障礙；局部皮膚無感染癥狀；無局部麻醉藥物過敏史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨科疾病；合并心、肝、腎等其他器官嚴(yán)重病變者等；妊娠或哺乳期婦女等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測患者的生命體征。在麻醉誘導(dǎo)前，采用彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，使用10 Hz高頻探頭，置于患側(cè)肢體腹股溝韌帶下方2 cm處，探頭長軸垂直于下肢縱軸，清晰顯示股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)的橫斷面超聲圖像，以22 G短斜面神經(jīng)阻滯針采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)針尖到達(dá)股神經(jīng)處，回抽無血后試推生理鹽水確定穿刺成功。注入局部麻醉藥物0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL：100 mg）20 mL，20 min后檢查阻滯平面，確認(rèn)阻滯成功。置入鎮(zhèn)痛導(dǎo)管，妥善固定后，待阻滯起效后行麻醉誘導(dǎo)和全憑靜脈麻醉，然后進(jìn)行置入人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)。術(shù)畢連接自控電子鎮(zhèn)痛泵，維持鎮(zhèn)痛48 h。B組患者在A組超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，在置入人工膝關(guān)節(jié)前進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉藥物配方：1%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL、注射用帕瑞昔布鈉（浙江普洛康裕制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193065，規(guī)格：40 mg/支）40 mg、鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H21022436、規(guī)格：1 mL：10 mg）5 mg、鹽酸腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mL：1 mg]0.3 mg，以上藥物混合后加入150 mL生理鹽水稀釋，分別在后關(guān)節(jié)囊與股骨髁間窩內(nèi)軟組織內(nèi)、內(nèi)外側(cè)副韌帶周圍、縫皮前切口內(nèi)肌肉、深筋膜、皮下等處注射進(jìn)行麻醉。其余步驟同A組。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]評估兩組患者術(shù)后12 h及術(shù)后1、2、3 d靜息狀態(tài)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的疼痛情況，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。②采集兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后3 d空腹靜脈血3 mL，放置于ETDA抗凝管中，靜置15 min后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定促疼痛介質(zhì)水平，包括組胺、5-羥色胺、前列腺素E2。③測定兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后3 d疼痛抑制相關(guān)介質(zhì)水平，包括大麻素、β-內(nèi)啡肽、Resolvin E1，血樣采集、檢測方法同②。④觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜息狀態(tài)、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評分 術(shù)后12 h 至術(shù)后3 d兩組患者靜息狀態(tài)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評分均呈先升高后降低趨勢，B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評分比較( x±s, 分)

2.2 促疼痛介質(zhì)水平 與術(shù)后即刻比，術(shù)后3 d兩組患者組胺、5-羥色胺、前列腺素E2水平均顯著降低，B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者促疼痛介質(zhì)水平比較( ±s)

表2 兩組患者促疼痛介質(zhì)水平比較( ±s)

注：與術(shù)后即刻比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 組胺(pg/mL) 5-羥色胺(nmol/L) 前列腺素E2(ng/mL)術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d 術(shù)后即刻 術(shù)后3 d A 組 25 162.32±4.56 121.19±6.73# 344.45±10.61 244.47±16.89# 205.32±18.56 167.62±27.94#B 組 25 161.89±4.62 74.84±5.19# 342.75±10.68 176.98±15.77# 203.89±18.62 133.53±26.17#t值 0.331 27.269 0.565 14.603 0.272 4.453 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 疼痛抑制相關(guān)介質(zhì)水平 與術(shù)后即刻比，術(shù)后3 d兩組患者大麻素、β-內(nèi)啡肽、Resolvin E1水平均顯著升高，B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛抑制相關(guān)介質(zhì)水平比較( x±s, pg/mL)

2.4 不良反應(yīng) A組患者出現(xiàn)2例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%（3/25）；B組患者出現(xiàn)1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.00%（1/25），兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.272，P>0.05）。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)退行性病變的主要治療方法，通過植入人工假體，可有效改善膝關(guān)節(jié)的生理解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)承受能力，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能，患者術(shù)后需早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉萎縮或關(guān)節(jié)囊萎縮等情況的發(fā)生[6]。但術(shù)后疼痛感會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉，因此良好的鎮(zhèn)痛效果對于減輕患者生理干擾、提高手術(shù)效果具有重要意義。

超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，在超聲引導(dǎo)下操作可清晰地觀察到神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針位置及導(dǎo)管位置，可確保局麻藥物成功分布在股神經(jīng)周圍，可進(jìn)行精準(zhǔn)阻滯，提升了阻滯效果，有效減少了麻醉藥物的使用量，可以有效抑制股四頭肌痙攣，故近年來其在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中得以廣泛應(yīng)用；但是，膝關(guān)節(jié)是由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)共同支配的，周圍神經(jīng)叢豐富，而且在手術(shù)過程中切口通常在股外側(cè)皮神經(jīng)的支配區(qū)域，因此超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯并不能完全緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的問題。局部浸潤麻醉彌補(bǔ)了超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的不足，對膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤麻醉采用的藥物是以局麻藥物為主，包括羅哌卡因、腎上腺素及帕瑞昔布鈉等，這些藥物的鎮(zhèn)痛效果好，而且局麻藥物于術(shù)后48 h內(nèi)在椎間代謝，殘余的麻醉藥物能夠減輕局部疼痛感，避免因術(shù)后疼痛劇烈需額外使用麻醉藥物的情況，具有較好的穩(wěn)定性與可控制性，而且不會(huì)出現(xiàn)藥物積蓄[7-8]。本研究中，術(shù)后12 h至術(shù)后3 d B組患者靜息狀態(tài)和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評分均顯著低于A組；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果確切，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，利于患者預(yù)后。

手術(shù)操作與人工關(guān)節(jié)的置入等均會(huì)導(dǎo)致多種促疼痛介質(zhì)合成增多，因此機(jī)體疼痛感受較強(qiáng)烈。組胺、5-羥色胺共同參與調(diào)控疼痛的發(fā)生和程度；前列腺素E2會(huì)增加末梢神經(jīng)的痛覺敏感度，因此組胺、5-羥色胺、前列腺素E2水平與疼痛程度密切相關(guān)，組胺、5-羥色胺、前列腺素E2水平降低，表明疼痛感較輕；大麻素通過與受體結(jié)合抑制疼痛信號的傳遞；β-內(nèi)啡肽能抑制P物質(zhì)的分泌，減輕疼痛；Resolvin E1與受體結(jié)合后可降低白細(xì)胞三烯B4所介導(dǎo)的疼痛效應(yīng)，大麻素、β-內(nèi)啡肽、Resolvin E1水平升高，則鎮(zhèn)痛效果較好，疼痛感較輕。而采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合浸潤麻醉可有效抑制機(jī)體內(nèi)促疼痛介質(zhì)的合成，提高抑制疼痛介質(zhì)的水平[9]。局部浸潤麻醉通過將麻醉藥物注射至患者后關(guān)節(jié)囊與股骨髁間窩內(nèi)軟組織內(nèi)、內(nèi)外側(cè)副韌帶周圍等處，可直接緩解患者術(shù)后疼痛，抑制患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，抑制患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，從而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛癥狀[10-11]。本研究中，與術(shù)后即刻比，B組患者術(shù)后3 d組胺、5-羥色胺、前列腺素E2水平顯著低于A組，大麻素、β-內(nèi)啡肽、Resolvin E1水平顯著高于A組，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉能夠有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者促疼痛介質(zhì)的生成，相對提高疼痛抑制介質(zhì)水平，鎮(zhèn)痛效果確切。

綜上，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉能夠有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者促疼痛介質(zhì)的生成，提高疼痛抑制介質(zhì)水平，鎮(zhèn)痛效果確切，且不增加不良反應(yīng)，但本研究樣本量較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。