徐銀霞，錢洪良，歐亞林

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 楚雄 675000）

神經(jīng)重癥患者常存在不同程度的意識障礙、吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)等一系列代謝功能紊亂癥狀，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能低下，繼而使患者病情加重、臟器功能損傷、死亡風(fēng)險增加[1]。近年來，營養(yǎng)支持在神經(jīng)重癥患者的治療中日益受到重視，臨床多通過常規(guī)營養(yǎng)支持治療，調(diào)節(jié)患者免疫功能，但重癥患者處于高分解、低合成的營養(yǎng)代謝方式，對營養(yǎng)支持具有較大需求，常規(guī)營養(yǎng)支持未能有效供給。程序化營養(yǎng)支持通過評估神經(jīng)重癥患者的腸胃功能、誤吸風(fēng)險等，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時、合理、科學(xué)地實(shí)施營養(yǎng)治療，可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，對患者預(yù)后具有積極作用[2]。本研究旨在探討程序化營養(yǎng)支持在神經(jīng)重癥患者治療中的應(yīng)用及其對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至12月楚雄彝族自治州人民醫(yī)院收治的120例神經(jīng)重癥患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為常規(guī)組（60例）和程序化組（60例）。常規(guī)組患者中男性41例，女性19例；年齡36～59歲，平均（47.34±1.54）歲；腦出血27例，腦梗死12例，重型顱腦外傷18例，腦腫瘤3例。程序化組患者中男性37例，女性23例；年齡35～57歲，平均（46.27±1.36)）歲；腦出血30例，腦梗死9例，重型顱腦外傷19例，腦腫瘤2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組間具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國神經(jīng)外科重癥患者消化與營養(yǎng)管理專家共識（2016）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；存在意識障礙與功能障礙者；營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）量表[4]≥3分者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能衰竭者；急性完全性或不完全性腸梗阻者；血流動力學(xué)不穩(wěn)定（需大劑量血管活性藥物維持）者等。

1.2 方法 兩組患者均規(guī)范進(jìn)行原發(fā)病治療，入院24 h內(nèi)放置鼻胃管，采用泵注法持續(xù)泵入營養(yǎng)治療。常規(guī)組患者采用常規(guī)營養(yǎng)支持：整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液（Nutricia Export B.V，注冊證號H20030011，規(guī)格：500 mL/瓶），初始劑量30 mL/h，逐漸加量至目標(biāo)劑量（1 000～1 500 mL/d）。程序化組患者采用程序化營養(yǎng)支持：①評估患者胃腸功能，根據(jù)急性胃腸損傷分級（AGI）[5]制定初始劑量，AGI為I級，采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液，初始劑量25 mL/h；AGI為II～I(xiàn)II級，采用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液（Nutricia Export B.V，注冊證號H20010285，規(guī)格：500 mL/瓶），初始劑量為25 mL/h。②評估誤吸風(fēng)險，誤吸風(fēng)險高則采用鼻空腸管喂養(yǎng)。③每4～6 h 評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，如腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分0～1分，可增加泵注速度；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分為2分，維持目前泵注速度；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分3～4分，減慢泵注速度；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分≥5分，停止泵注[6]。④無特殊情況則逐漸加量至目標(biāo)劑量（同常規(guī)組）。兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)，包括呼吸機(jī)使用時間、入住ICU時間、總住院時間。②比較兩組患者治療前后血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LY）、白蛋白（ALb）、前白蛋白（PA）水平，分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，采用羅氏C701生化分析儀對其進(jìn)行檢測。③觀察并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹瀉、嘔吐、腹脹、胃潴留、吸入性肺炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 程序化組患者呼吸機(jī)使用時間、入住ICU時間及總住院時間均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 ( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 ( ±s)

組別 例數(shù) 呼吸機(jī)使用時間(h)入住ICU時間(d)總住院時間(d)常規(guī)組 60 112.51±4.68 11.37±2.67 37.44±3.17程序化組 60 76.69±3.13 6.79±1.79 23.18±1.34 t值 49.281 11.036 32.095 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 營養(yǎng)指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者Hb、LY、ALb、PA水平均升高，且程序化組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Hb：血紅蛋白；LY：淋巴細(xì)胞計數(shù)；ALb：白蛋白；PA：前白蛋白。

組別 例數(shù) Hb(g/L) LY(×109/L) ALb(g/L) PA(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 60 91.52±2.46 104.71±1.74* 0.88±0.11 1.76±0.05* 23.69±1.09 30.17±1.45* 193.71±1.98 221.06±1.33*程序化組 60 91.88±2.11 123.49±1.58* 0.89±0.17 2.84±0.03* 24.07±1.12 36.81±1.31* 194.04±1.69 279.37±1.18*t值 0.860 61.893 0.383 143.470 1.883 26.320 0.982 254.030 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反應(yīng) 程序化組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%，低于常規(guī)組的31.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

神經(jīng)重癥患者存在應(yīng)激、缺血再灌注損傷，患者長期處于高代謝狀態(tài)，若患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致原發(fā)病加重，并發(fā)癥增多，因此，營養(yǎng)支持治療在整個治療過程中不可或缺。臨床常給予患者常規(guī)營養(yǎng)支持，雖能短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，但長期缺乏針對性的營養(yǎng)評估，實(shí)施營養(yǎng)支持可能會造成不良反應(yīng)。

神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)管理具有特殊性，程序化營養(yǎng)治療針對患者的病情、營養(yǎng)狀況和胃腸功能進(jìn)行評估，制定實(shí)施方案，并實(shí)時監(jiān)測評估，可有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)的科學(xué)性，對改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其免疫功能具有重要作用。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液中的營養(yǎng)成分是經(jīng)過水解處理的消化型營養(yǎng)液，無需消化分解即可被腸上皮細(xì)胞吸收利用，適用于神經(jīng)重癥患者，可提升重癥患者機(jī)體免疫力，增強(qiáng)患者機(jī)體抵御不良反應(yīng)的能力；同時其滲透壓較低，利于減少胃腸道不良反應(yīng)，耐受性較強(qiáng)，可促進(jìn)原發(fā)病恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，程序化組患者呼吸機(jī)使用時間、入住ICU時間及總住院時間均短于常規(guī)組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率低于常規(guī)組，表明程序化營養(yǎng)支持在重癥患者治療過程中能發(fā)揮較大作用，可促進(jìn)患者病情恢復(fù)，益于預(yù)后。

ALb、PA均可反映重癥患者機(jī)體肝臟代謝狀況，當(dāng)患者機(jī)體肝功能受損或機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，能反映重癥患者機(jī)體分解與合成代謝情況，與患者營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)；Hb可評估重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)，其水平升高表明患者體內(nèi)血紅蛋白含量增加，利于病情的恢復(fù)；LY可評估重癥患者病情嚴(yán)重程度，其水平升高利于患者恢復(fù)。神經(jīng)重癥患者應(yīng)激系數(shù)較高，營養(yǎng)及能量消耗主要用于維持重要內(nèi)臟器官功能代謝，降低消化道消化吸收順應(yīng)性，程序化營養(yǎng)支持對重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估后，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行針對性的營養(yǎng)支持，可以減輕消化道吸收負(fù)擔(dān)，為機(jī)體提供能量與蛋白，改善患者營養(yǎng)指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后程序化組患者Hb、LY、ALb、PA水平高于常規(guī)組，表明程序化營養(yǎng)支持能改善重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，程序化營養(yǎng)支持在重癥患者治療中療效顯著，可以調(diào)整患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少不良反應(yīng)，縮短病程，值得推廣應(yīng)用。