□ 陳瑜 CHEN Yu 陳潔瓊 CHEN Jie-qiong 胡素佩 HU Su-pei 詹曄斐 ZHAN Ye-fei 許兆軍 XU Zhao-jun

終末消毒是指傳染源離開醫(yī)院或終止傳染狀態(tài)后，對醫(yī)院進行的一次徹底消毒。目的是完全消滅患者所播散、遺留在病房及各種物體上存活的病原體，使病房無害化[1]。定期進行徹底的終末消毒能有效阻斷感染傳播途徑，對于醫(yī)院感染的防控有著重要的意義[2]。重癥監(jiān)護室(ICU)是醫(yī)院易感人群和易感因素的集中地，也是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，因此，保證ICU 病房的終末消毒的有效性尤其重要。按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》重癥監(jiān)護室終末消毒時一般物體表面擦拭推薦使用400mg/L ～700mg/L含氯消毒液或1000mg/L ～2000mg/L 的季銨鹽類消毒劑[3]，現(xiàn)國內(nèi)大部分醫(yī)院常規(guī)一般都選用其中一種消毒劑進行物體表面的消毒，兩種消毒劑聯(lián)合使用較少報道，本文就季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液與單純使用季銨鹽在終末消毒中的效果作一比較，報告如下。

材料與方法

1.一般資料。2020 年2 月1 日至2 月2 日，本院將ICU20 個床單位(均為單間或雙人間病房，雙人間病房中間有界線)分兩批統(tǒng)一進行終末消毒，該病區(qū)主要收治外科術(shù)后患者，無開放性結(jié)核及接觸性傳染疾病的患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組10 個床單位。采用兩種不同的消毒方法，在終末消毒前后對每個床單位物體表面采樣并進行細菌培養(yǎng)和鑒定。

2.方法

2.1 儀器與試劑。法國生物梅里埃公司提供的VITEK-2Compact 自動化微生物鑒定系統(tǒng)。蒸餾水取自本院檢驗科微生物室。哥倫比亞血平板和營養(yǎng)瓊脂購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

2.2 菌株來源。藥敏試驗質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、 銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853、 糞 腸 球 菌ATCC29212、 大 腸 埃 希 氏 菌ATCC25922、 陰 溝 腸 桿 菌ATCC900323、鉛黃腸球菌ATCC900327。

2.3 終末消毒前標本采集。終末消毒前由院感科專職人員對ICU 病房每個床單位患者及醫(yī)護人員高頻接觸的床欄、電動床控制面板、監(jiān)護儀按鍵、監(jiān)護儀導聯(lián)線、指氧飽和度探頭、呼吸機控制面板、注射泵控制面板、移動護理車臺面、移動護理車電腦鍵盤、吊塔操作臺面、負壓吸引裝置、氧氣裝置、氣墊床、新風系統(tǒng)出風口及回風口共15 個標定點進行采樣，兩組共采集標本300 份。采樣方法：物體表面采樣根據(jù)《GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[4]中要求用5cm×5cm 的滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1 支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5 次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4 個規(guī)格板面積，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10mL 無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。指氧飽和度探頭等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣，立即送檢。

2.4 終末消毒方法。窗簾、圍簾、床單、被套、枕套、被子、枕頭均送醫(yī)院洗消中心進行清洗消毒，血壓計袖帶送供應中心進行消毒。物體表面由ICU 專職保潔員進行擦拭消毒，儀器設(shè)備由ICU 專職感控護士進行擦拭。對照組所有物體表面按常規(guī)先使用清水清潔明顯可見的灰塵，再使用復合雙鏈季銨鹽消毒濕巾(下稱季銨鹽濕巾，由杭州卓氏科技有限公司提供)擦拭2 遍，每張濕巾消毒面積約1m2，遵循“一物一巾”原則，采用S 形方式擦拭，儀器屏幕及精密儀器護士用清水浸濕的一次性濕巾擦拭，床檔、床體、氣墊床及床墊各面都要翻轉(zhuǎn)進行擦拭后使用臭氧消毒機(由浙江佩潔爾醫(yī)療科技有限公司提供)，按儀器使用規(guī)定消毒30 分鐘。地面使用500mg/L 含氯消毒液將平板拖把的拖布浸濕后擦拭，遵循“一床一巾”原則。擦拭完畢后立即關(guān)閉門窗，用等離子體空氣消毒機(由浙江佩潔爾醫(yī)療科技有限公司提供)，對病房空氣進行消毒，按儀器使用說明運行30 分鐘后即完成終末消毒。觀察組將第2 遍物體表面擦拭改用500mg/L含氯消毒液浸濕的一次性濕巾，其他消毒方法均與對照組一致。

2.5 終末消毒后標本采集。完成終末消毒后由院感科專職人員立即對消毒前采樣部位再次進行采樣，采樣方法同消毒前。

2.6 細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)及鑒定。(1)細菌培養(yǎng)：將采樣管置于漩渦混合器上振蕩20 秒，用無菌移液器吸取1mL，待檢標本注入直徑為90mm 的空平皿內(nèi)，加入已融化的45 ～48℃營養(yǎng)瓊脂16 ～18mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，放35℃孵箱培養(yǎng)48 小時后進行細菌計數(shù)，另取待檢標本接種于哥倫比亞血平板，35℃CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)18 ～24 小時后進行細菌鑒定。(2)菌落計數(shù)：物體表面菌落數(shù)計算公式如下：

(3)細菌鑒定：醫(yī)院檢驗科微生物室工作人員根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]方法進行，使用VITEK-2Compact 自動化微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定和常規(guī)藥敏試驗，藥敏判定標準應用mic 法(自動化儀器比濁法)，參照兩年內(nèi)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會CLSIM100 執(zhí)行。

3.衛(wèi)生學標準。按照《GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》及《WS/T367-2012 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，物體表面消毒后衛(wèi)生標準為：Ⅰ、Ⅱ類環(huán)境平均菌落數(shù)≤5CFU/cm2，Ⅲ、IV 類環(huán)境平均菌落數(shù)≤10CFU/cm2為物表消毒后合格標準[3-4]。

4.統(tǒng)計學處理。應用SPSS16.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用Mann-WhitneyU 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組終末消毒前后物體表面菌落數(shù)分布情況。兩組終末消毒前物體表面的菌落數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。終末消毒后兩組物體表面的菌落數(shù)均較終末消毒前有明顯下降，差異均有顯著的統(tǒng)計學意義(p＜0.01)。重癥監(jiān)護病房為Ⅱ類環(huán)境，根據(jù)物表消毒后合格標準進行比較，觀察組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了50.7%，對照組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了30.03%。差異有顯著的統(tǒng)計學意義(p＜0.01)。見表1。

表1 終末消毒前后物表菌落數(shù)與合格率

2.兩組終末消毒前后物體表面平均帶菌量監(jiān)測結(jié)果。兩組終末消毒前不同物體表面帶菌量進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。終末消毒后不同物體表面帶菌量均有不同程度的下降，但回風口、氣墊床、指氧飽和度探頭及移動護理車電腦鍵盤平均帶菌量仍超標。兩組之間進行比較，物體表面的平均帶菌量觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表2 終末消毒前后物體表面平均帶菌量監(jiān)測結(jié)果(CFU/cm2)

3.兩組終末消毒前后物體表面微生物監(jiān)測結(jié)果。終末消毒前，兩組物體表面微生物檢出結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。終末消毒后，兩組物體表面微生物檢出數(shù)量均較消毒前有明顯下降，其中觀察組的微生物檢出量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。從檢出的微生物種類來看，消毒前后該ICU 的物體表面微生物均以環(huán)境中常見微生物如凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭氏陽性桿菌、微球菌等細菌為主，臨床常見病原微生物不動桿菌屬(鮑曼/魯氏)、金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希氏菌等在各物體表面中暫居，但數(shù)量較少且分散。見表3。

表3 終末消毒后物體表面微生物檢出情況[n(%)]

討論

1.使用季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液的消毒效果優(yōu)于單純使用季銨鹽。終末消毒的質(zhì)量與醫(yī)院感染的發(fā)生存在著密切關(guān)聯(lián)，污染的環(huán)境表面在多種醫(yī)源性病原體的傳播中起著重要的媒介作用。有效進行表面清潔消毒是消除細菌、減少交叉污染的關(guān)鍵步驟之一。本研究中對照組在終末消毒時按常規(guī)單純使用季銨鹽濕巾進行物體表面消毒，而觀察組使用季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液進行物體表面消毒，終末消毒后兩組物體表面的菌落數(shù)均有明顯下降，差異均有顯著的統(tǒng)計學意義(p＜0.01)，提示兩種消毒方法應用于ICU 終末消毒中均有效。研究結(jié)果顯示，觀察組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了50.7%，對照組消毒后菌落數(shù)≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了30.03%。觀察組消毒效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.01)。

不同消毒液對微生物的殺滅原理及效果不一。季銨鹽類消毒劑為中低效消毒劑，作用機理主要是陽離子通過靜電力、氫鍵力以及表面活性劑分子與蛋白質(zhì)分子間的疏水結(jié)合等作用，吸附帶負電的細菌體，聚集在細胞壁上，產(chǎn)生室阻效應，導致細菌生長受抑而死亡，具有毒性小，殺菌效率高，使用方便，化學性能穩(wěn)定，分散作用及緩蝕作用好的優(yōu)點，但是抗菌譜小，對親水病毒無效，且長期單獨使用易產(chǎn)生抗藥性。而含氯消毒液是指溶于水產(chǎn)生具有殺微生物活性的次氯酸的消毒劑，次氯酸分子量小，易擴散到細菌表面并穿透細胞膜進入菌體內(nèi)，使菌體蛋白氧化導致細菌死亡。含氯消毒液可殺滅各種微生物，包括細菌繁殖體、病毒、真菌、結(jié)核桿菌和抗力最強的細菌芽孢，屬于高水平消毒劑，但其易受有機物及酸堿度的影響，有腐蝕性，不穩(wěn)定，有難聞的氯味，濃度高可對皮膚、黏膜產(chǎn)生刺激性[6-8]。在ICU 病房中往往檢出的細菌種類多而復雜，日常物體表面清潔消毒長期使用一種消毒劑容易產(chǎn)生抗藥性，從而影響消毒效果。將兩種消毒劑聯(lián)合使用，既發(fā)揮了季銨鹽類消毒劑的優(yōu)點，又用含氯消毒劑彌補了其抗菌譜小及長期使用易產(chǎn)生抗藥性的缺點，使終末消毒取得了更大的成效，以降低醫(yī)院交叉感染的風險。

2.使用季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液對物體表面消毒效果更理想。本次研究中采樣的物體表面包括患者及醫(yī)護人員高頻接觸的床欄、電動床控制面板、監(jiān)護儀按鍵、監(jiān)護儀導聯(lián)線、指氧飽和度探頭、呼吸機觸摸屏、注射泵控制面板、移動護理車臺面、移動護理車上的電腦鍵盤、吊塔操作臺面、負壓吸引裝置、氧氣裝置、氣墊床、新風系統(tǒng)出風口和回風口。監(jiān)測結(jié)果顯示，消毒后兩組物體表面的帶菌量均有不同程度的下降，證明兩組消毒效果均有效。觀察組不同物體表面帶菌量低于對照組，證明觀察組消毒效果更優(yōu)于對照組。分析回風口、氣墊床、指氧飽和度探頭及移動護理車上的電腦鍵盤消毒后仍不達標的原因，可能是(1)消毒人員對回風口容易忽略，認為不重要，消毒擦拭不夠到位；(2)指氧飽和度探頭表面及內(nèi)面、移動護理車上的電腦鍵盤均凹凸不平，清潔消毒難度大，現(xiàn)有的方法不能達到有效消毒；(3)氣墊床表面為棉織物，容易沾染各種污漬、血漬等，僅兩遍擦拭不能達到有效清潔，導致消毒后效果差。針對這些原因可采取的措施有：(1)加強消毒人員的培訓和監(jiān)督以提高其消毒水平及責任心。(2)對消毒方法及工具進行改進，對污染嚴重的表面必須先清潔干凈，再采用短時間內(nèi)連續(xù)多次消毒處理[9]。

3.季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液的消毒效果更為顯著。兩組終末消毒后物體表面微生物檢出數(shù)量均有明顯下降，顯示消毒的有效性。兩組之間進行比較，終末消毒前物體表面微生物檢出情況比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，而終末消毒后觀察組的微生物檢出量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，說明觀察組的消毒效果更佳。從微生物種類來看，消毒前后兩組物表微生物均以環(huán)境中常見微生物，如凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性桿菌、微球菌等，檢出的條件致病菌最多的是不動桿菌屬(鮑曼/魯氏)、其次為金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等在各物體表面中暫居，但數(shù)量較少且分散。鮑曼不動桿菌存在于大部分臨床科室環(huán)境中，是導致醫(yī)院感染的重要病原菌。而金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等也是監(jiān)護病房最常見的暫居菌，這與文獻[10-11]報道一致。在日常工作中，應加強對終末消毒的效果監(jiān)測，以利于指導我們根據(jù)微生物檢出情況選擇最佳的消毒劑及消毒方法，確保消毒的有效性，才能使消毒效果達到最佳，從而實現(xiàn)病房無害化。

總之，實施終末消毒能有效殺滅物體表面大部分的暫居菌，其中包括常見的病原微生物如不動桿菌屬(鮑曼/魯氏)、金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌等。在日后工作中應嚴格規(guī)范地執(zhí)行終末消毒，可有效切斷醫(yī)院感染的傳播途徑。同時還應注意監(jiān)測消毒效果，特別是接觸特別頻繁、容易忽視及難以清理的物體表面。而在消毒方法的選擇上，季銨鹽聯(lián)合含氯消毒液的消毒效果更優(yōu)，值得臨床應用及推廣。