□ 郭海謝 GUO Hai-xie 沈靈姿 SHEN Ling-zi

多重耐藥菌(Multidrug resistant organism，MDRO)是指臨床上使用3 類或以上的抗菌藥物均呈現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌，多見(jiàn)于鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌屬等[1]，是引起住院患者發(fā)生醫(yī)院感染的重要病原菌。隨著診療技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，侵入性檢查和操作的普遍使用，住院患者發(fā)生MDRO 感染的問(wèn)題日益嚴(yán)重，具有發(fā)生率高、較難預(yù)防、很難控制、容易反復(fù)等特點(diǎn)[2]，已成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的難題。本研究對(duì)心胸外科發(fā)生醫(yī)院感染的632 例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，計(jì)算MDRO 感染率并分析耐藥菌株分布，探討影響MDRO 感染的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1.一般資料?；仡櫺赃x取臺(tái)州醫(yī)院心胸外科2017 年1 月—2019 年12 月發(fā)生醫(yī)院感染632 例住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為心胸外科住院病例；(2)年齡≥18 歲；(3)均符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(4)均進(jìn)行臨床標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)和耐藥菌株檢測(cè)；(5)臨床資料較為完整。632 例心胸外科醫(yī)院感染病例中，男340例，女292 例；年齡32 ～80 歲，平均58.74±10.36 歲；根據(jù)MDRO 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，將其分為MDRO 組96 例、非MDRO組536 例。

2.研究方法。對(duì)心胸外科發(fā)生醫(yī)院感染的632 例住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，均采用全自動(dòng)微生物檢測(cè)儀、藥敏系統(tǒng)進(jìn)行耐藥菌種鑒定，同時(shí)檢測(cè)耐藥菌的最低抑菌濃度和進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。MDRO 感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(2011 版)[4]?；仡櫺允占馁Y料包括患者的性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣、氣管插管、留置導(dǎo)管、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、近期使用激素、住院時(shí)間、耐藥菌株檢出分布、MDRO 感染情況等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用軟件SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用逐步logistic 回歸法；p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.心胸外科MDRO 檢出情況分析。心胸外科2017—2019年發(fā)生醫(yī)院感染的632 例住院患者中，其中有96 例為多重耐藥菌感染，其發(fā)生率為15.19%。96 例多重耐藥菌感染病例中，鮑曼不動(dòng)桿菌40 例(41.67%)、金黃色葡萄球菌19 例(19.79%)、銅綠假單胞菌14 例(14.58%)、肺炎克雷伯菌10 例(10.42%)、大腸埃希菌8 例(8.33%)、腸球菌屬5 例(5.21%)。

2.影響心胸外科MDRO 感染的單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，影響心胸外科MDRO 感染因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)方式、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、住院時(shí)間(p＜0.05)，見(jiàn)表1。

3.影響心胸外科MDRO 感染的多因素分析。以心胸外科患者是否發(fā)生MDRO 感染為因變量(非MDRO=0，MDRO 感染=1)，將單因素分析有意義的因素作為自變量，采用多因素逐步logistic 回歸法，納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。影響MDRO 感染的危險(xiǎn)因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管、低白蛋白血癥、聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物等，見(jiàn)表2。

表1 影響心胸外科MDRO 感染的單因素分析[n(%)]

討論

研究顯示，632 例心胸外科住院病例中，其MDRO 感染率為15.19%，多重耐藥菌株以鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等為主，這與湯穎等人[5]報(bào)道的MDRO 感染率為19.90%和多重耐藥菌株分布較為接近。多因素分析顯示，(1)年齡和基礎(chǔ)疾?。耗挲g越大、基礎(chǔ)疾病越多，住院患者發(fā)生MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)就越大，這可能與老年患者身體機(jī)能下降、基礎(chǔ)疾病較多、免疫力下降、住院時(shí)間長(zhǎng)等有關(guān)，更容易發(fā)生肺部、泌尿系統(tǒng)等部位的MDRO 感染[6]。(2)侵入性檢查或操作：機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管等均是引起MDRO 感染的高危因素，機(jī)械通氣多引起下呼吸道感染，如損傷呼吸道防御機(jī)制、口咽部胃腸道定植菌誤吸或逆行、呼吸機(jī)污染等，容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[7]；而留置導(dǎo)管可刺激口咽部、胃腸道、泌尿道等部位的定植菌群逆行感染，容易在導(dǎo)管上沉積纖維蛋白，形成纖維蛋白鞘，為病原菌提供了培養(yǎng)基[8]，從而增加了患者M(jìn)DRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)低白蛋白血癥：有低白蛋白血癥的患者其發(fā)生MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)5.20，患者的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，使得患者感染遷延不愈[9]，再加上聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物或頻繁變更抗菌藥物，患者發(fā)生MDRO 感染的風(fēng)險(xiǎn)就更大。(4)不合理使用抗菌藥物：聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物、頻繁更換抗菌藥物、長(zhǎng)期使用抗菌藥物等均屬于不合理使用抗菌藥物的范疇，長(zhǎng)期聯(lián)合使用、頻繁變換抗菌藥物容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，對(duì)病原菌產(chǎn)生篩選作用，這會(huì)導(dǎo)致耐藥基因的激活、突變、靶位改變、生物膜形成、膜通透性改變等[10]，造成多重耐藥菌株的產(chǎn)生和流行。

表2 影響心胸外科MDRO 感染的多因素logistic 回歸分析

綜上所述，心胸外科住院患者M(jìn)DRO 感染在醫(yī)院感染病例中發(fā)生比例較高，而引起MDRO 感染的危險(xiǎn)因素較多，應(yīng)引起科室醫(yī)護(hù)人員的重視，盡早采取如下預(yù)防措施[11-12]：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療和護(hù)理；提高易感患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體抵抗力；合理和規(guī)范使用抗生素；嚴(yán)格把握侵入性操作的指征，減少不必要的侵入性操作；做好醫(yī)療器械消毒和管理工作，實(shí)行無(wú)菌操作制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的管理；重視心胸外科MDRO 的監(jiān)測(cè)；加強(qiáng)心胸外科各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的院感知識(shí)和MDRO 知識(shí)的培訓(xùn)；加強(qiáng)心胸外科患者的健康教育，提高患者醫(yī)院感染的自我防護(hù)意識(shí)和自護(hù)能力。