王 宇，李 康，朱蜀俠

(西南大學(xué)附屬363醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

腎結(jié)石是泌尿外科常見病，其發(fā)病率在全球呈逐年上升趨勢[1]，手術(shù)治療是其主要治療方法[2]。腎下盞結(jié)石在腎結(jié)石中所占比例為25%～35%[3]，由于解剖位置特殊，腎下盞結(jié)石的治療較其他位置腎結(jié)石要求更高。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前國內(nèi)外治療≤2 cm簡單型腎下盞結(jié)石的主流手術(shù)方式，均具有較高的結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)[4-5]。但是對于≤2 cm的復(fù)雜型腎下盞結(jié)石，單一手術(shù)方式的SFR明顯降低，具有局限性[6-7]。為了提高結(jié)石清除率，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生已逐步采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡雙鏡治療≤2 cm的復(fù)雜型腎下盞結(jié)石[8-9]。本文采取俯臥人字位超聲引導(dǎo)下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡治療≤2 cm的復(fù)雜型腎下盞結(jié)石，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年4月至2019年10月單側(cè)復(fù)雜型腎下盞結(jié)石65例患者的臨床資料。所有患者均行計算機斷層掃描(computed tomography，CT)以及靜脈腎盂造影確診結(jié)石位于單側(cè)，根據(jù)術(shù)前靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)或CT尿路造影(CT urography，CTU)結(jié)合術(shù)中軟鏡探查所見，我們將復(fù)雜型腎下盞分為2型[10-12]，Ⅰ型：不同的腎小盞在腎大盞主干呈分支狀匯入(圖1A)；Ⅱ型：多個腎小盞各自直接開口于腎盂(圖2B)。結(jié)石位于復(fù)雜型腎下盞的小盞或大盞內(nèi)。按手術(shù)方法分為俯臥位組和截石位組，俯臥位組32例采用俯臥人字位超聲引導(dǎo)下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，截石位組33例采用截石位輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療。俯臥位組Ⅰ型21例(65.6%)，Ⅱ型11例(34.4%)，截石位組Ⅰ型15例(45.5%)，Ⅱ型18例(54.5%)。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石密度等基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

A：Ⅰ型； B:Ⅱ型。

表1 兩組患者臨床基本數(shù)據(jù)比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1圍術(shù)期準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備按照統(tǒng)一流程進(jìn)行：①CT以及靜脈腎盂造影檢查確診為單側(cè)復(fù)雜型腎下盞結(jié)石;②完善尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查，若合并尿路感染，則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染，待尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性后手術(shù);③測量結(jié)石CT值、腎下盞腎盂夾角(infundibulopelvic angle，IPA)、腎下盞寬度(infundibular width，IW)、腎下盞長度(infundibular length，IL)以及腎下盞腎盂高度(caliceal pelvic height，CPH)。兩組患者IPA均>30°，均能進(jìn)行軟鏡治療。兩組患者IPA的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，IW、IL及CPH差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2);④術(shù)前局部麻醉膀胱鏡下留置患側(cè)F6雙J管1周。術(shù)中灌注均采用50 mL注射器人工注水，根據(jù)術(shù)中視野情況調(diào)整壓力大??；術(shù)中手術(shù)時間超過45 min，給予靜脈推注呋塞米20 mg。術(shù)后2 h復(fù)查血常規(guī)、腎功、降鈣素原(procalcitonin，PCT)。

表2 兩組患者解剖學(xué)指標(biāo)比較

1.2.2俯臥位組手術(shù)方法 患者行氣管插管全身麻醉，俯臥人字位(圖2)。

輸尿管軟鏡方法：Wolf輸尿管硬鏡拔除預(yù)留雙J管，留置斑馬導(dǎo)絲以及鈦鎳超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置Cook F14或F16輸尿管軟鏡鞘于腎盂輸尿管連接部，Storz輸尿管纖維軟鏡觀察腎盂與腎盞的情況，找到下盞結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，功率(0.8～1.0)J/(10～20)Hz，將軟鏡最大彎曲視野范圍內(nèi)結(jié)石粉碎至1～2 mm，并套取部分碎石塊至體外行結(jié)石成分分析。對于軟鏡達(dá)最大彎曲程度時仍不能完全碎石的患者，另一術(shù)者輔助進(jìn)行可視穿刺。

可視穿刺方法：在超聲引導(dǎo)下對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，穿刺點一般選擇在11肋間、12肋尖為圓心4 cm為半徑的范圍內(nèi)[13]。選擇距離結(jié)石最近的穿刺點，超聲引導(dǎo)以及屏幕監(jiān)測雙顯示情況下，可清晰觀察到穿刺針進(jìn)入肌肉、腎周脂肪、腎實質(zhì)等組織，并確保進(jìn)入目標(biāo)腎盞。穿刺成功后，直接使用F4.85工作通道，退出針芯，置入200 μm鈥激光光纖(1.0 J/20 Hz)，將軟鏡不能處理的殘石粉末化。碎石完畢后，退出穿刺針鞘通道，局部加壓覆蓋輔料。

最后，軟鏡檢查最大彎曲視野范圍內(nèi)無較大結(jié)石殘留，直視下退鞘，沿斑馬導(dǎo)絲留置F5雙J管。

1.2.3截石位組手術(shù)方法 患者行氣管插管全身麻醉，取截石位。手術(shù)方法參照俯臥位組輸尿管軟鏡方法。對于輸尿管軟鏡達(dá)最大彎曲程度時仍不能完全碎石患者，僅直視下退鞘，沿斑馬導(dǎo)絲留置F5雙J管。

1.2.4觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)前后血紅蛋白及血肌酐變化、術(shù)后PCT、結(jié)石清除率(結(jié)石清除率=術(shù)后清石例數(shù)/總例數(shù))、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪時間點為術(shù)后1個月拔除雙J管前及術(shù)后3、6、9、12個月。術(shù)后隨訪復(fù)查方式為泌尿系CT平掃及尿常規(guī)檢查，判斷結(jié)石殘留的時間點為術(shù)后1個月拔除雙J管前。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)基本指標(biāo)的比較65例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過程中未發(fā)生胸膜、腹腔周圍組織器官損傷，無尿源性膿毒血癥發(fā)生。均未留置腎造瘺管，所有患者術(shù)后隨訪3～12個月，平均(7.2±4.6)個月。俯臥位組手術(shù)時間長于截石位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后血紅蛋白均有不同程度降低，俯臥位組患者手術(shù)前后血紅蛋白變化、術(shù)后住院時間與截石位組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.2 兩組患者血肌酐及PCT水平比較兩組患者手術(shù)前后血肌酐均無異常，39例患者術(shù)后PCT不同程度升高，但未發(fā)生尿源性膿毒血癥。俯臥位組手術(shù)前后血肌酐變化、術(shù)后PCT與截石位組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.3 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較兩組患者術(shù)后均復(fù)查泌尿系CT了解結(jié)石殘留以及雙J管情況。術(shù)后復(fù)查影像學(xué)中所有碎石直徑均<2 mm，俯臥位組結(jié)石清除率高于截石位組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。17例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中俯臥位組發(fā)熱4例，明顯肉眼血尿2例，術(shù)后疼痛2例；截石位組發(fā)熱6例，明顯肉眼血尿3例。俯臥位組并發(fā)癥發(fā)生率與截石位組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，其中又以南方地區(qū)最為多見，約為5%～10%。腎下盞結(jié)石由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，且受IPA、IW、IL以及CPH等因素影響，治療后的SFR較中上盞明顯降低[14]。FURL是經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，配合鈥激光光纖以及套石籃的使用，在治療≤2 cm簡單型腎下盞結(jié)石具有較高的SFR和安全性[15]。但是對于復(fù)雜型腎下盞結(jié)石，尤其當(dāng)IPA<30°、IL>30 mm、IW<5 mm、CPH>15 mm時，F(xiàn)URL術(shù)后SFR明顯降低[16-17]，并且軟鏡置入的光纖在彎曲狀態(tài)下承載的能量負(fù)荷以及可能發(fā)生的光纖熔斷對鏡體造成的損壞，都是軟鏡處理復(fù)雜型腎下盞結(jié)石的不利因素。對于手術(shù)難度以及輸尿管軟鏡術(shù)后SFR的預(yù)測，目前臨床使用的主要有Guy’s分級[18]、RUSS評分[19]和改良S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)[20]，這3個評分系統(tǒng)涵蓋了結(jié)石大小、面積、數(shù)量、位置、CT值、IPA、腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常、腎積水等指標(biāo)，這些指標(biāo)的收集僅需術(shù)前行CT或IVP，簡單易行，易于應(yīng)用和推廣。但是在實際臨床工作中，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生術(shù)前未采用上述評分系統(tǒng)，僅憑部分指標(biāo)評估手術(shù)，對手術(shù)難度認(rèn)識不全面，導(dǎo)致術(shù)后SFR明顯降低。本研究也未采用上述評分系統(tǒng)，但本研究結(jié)石方面因素是相對固定的(≤2 cm腎下盞結(jié)石)，僅腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常為變量(復(fù)雜型腎下盞)，腎下盞結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，單用輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石的SFR就會越低，也從另一方面證實了Guy’s分級、RUSS評分和改良S.T.O.N.E.評分系統(tǒng)的有效性。因此，術(shù)前使用統(tǒng)一規(guī)范的評分系統(tǒng)對手術(shù)難度以及術(shù)后SFR進(jìn)行有效的預(yù)測，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇適宜的治療方案，讓患者最大獲益，也為后續(xù)的醫(yī)學(xué)研究提供一致性的數(shù)據(jù)。

目前泌尿系結(jié)石的治療方式多樣，腎下盞結(jié)石可以采用多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療。李紅梅等[13]回顧性分析了63例腎下盞結(jié)石的治療，結(jié)石直徑平均2.7 cm，該研究采用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)下可視穿刺，除2例患者因術(shù)中視野模糊改行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)外，其余61例均采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)方式，術(shù)后首次SFR為95.1%，術(shù)后1個月SFR為100%。我科自2018年開展超聲引導(dǎo)下可視穿刺技術(shù)以來，目前已成功輔助輸尿管軟鏡治療各種類型腎下盞結(jié)石近百例。本研究僅納入采用雙鏡聯(lián)合治療且直徑≤2 cm的復(fù)雜型腎下盞結(jié)石患者32例，術(shù)后SFR為93.75%，高于單純輸尿管軟鏡治療，略低于李紅梅等[13]的報道，說明病例選擇和手術(shù)技巧仍需進(jìn)一步優(yōu)化改善。

2011年BADER等[20]首次報道了超聲引導(dǎo)下可視穿刺超微PCNL(all-seeing needle micro-PCNL)治療腎下盞結(jié)石，對于≤2 cm簡單型腎下盞結(jié)石，其較高的安全性及SFR已經(jīng)被一系列研究證實[21-22]，且與軟鏡相比具有更短的手術(shù)時間。對于≤2 cm的復(fù)雜型腎下盞結(jié)石，目前國內(nèi)學(xué)者探索采用超聲引導(dǎo)下可視穿刺超微PCNL輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療[13，23]，療效滿意。席勇等[23]研究顯示，雙鏡聯(lián)合手術(shù)方式手術(shù)時間長于單獨PCNL，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；我們的研究顯示：雙鏡聯(lián)合手術(shù)時間明顯長于輸尿管軟鏡，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為：①回顧性研究，病例選擇上存在偏差，俯臥位組中43.2%患者IPA在30°～65°之間，而截石位組中97.0%患者IPA均大于60°，增加了俯臥位組手術(shù)難度；②早期我們對于可視穿刺的雙屏幕超聲引導(dǎo)不夠熟練，需要超聲科醫(yī)生輔助術(shù)中定位；③對于熟練截石位手術(shù)的醫(yī)生，俯臥人字位進(jìn)行輸尿管軟鏡操作需要一段時間適應(yīng)，以調(diào)整手術(shù)視覺的不適及手術(shù)習(xí)慣。本文總結(jié)俯臥人字位輸尿管軟鏡操作技術(shù)，有以下要點：①手術(shù)床應(yīng)離地100 cm，便于輸尿管硬鏡下留置導(dǎo)絲以及經(jīng)導(dǎo)絲留置軟鏡鞘。②對于初學(xué)者，可先采用膀胱鏡下留置導(dǎo)絲，因膀胱鏡視圖視野大于輸尿管硬鏡，便于尋找輸尿管開口，待熟練操作后，再更換輸尿管硬鏡操作。③當(dāng)置鏡入膀胱后，攝像應(yīng)旋轉(zhuǎn)180°，以適應(yīng)手術(shù)醫(yī)師熟悉視野。俯臥人字位下尋找輸尿管開口需下壓鏡體，在膀胱頸兩側(cè)附近尋找。④經(jīng)導(dǎo)絲留置軟鏡鞘操作方向與截石位相反。⑤輸尿管軟鏡不需調(diào)整攝像方向，進(jìn)入腎臟后，軟鏡頭端上下彎曲操作和截石位一樣，旋轉(zhuǎn)操作和截石位相反。⑥軟鏡應(yīng)避免長時間極限彎曲狀態(tài)下碎石。

我們的研究采取全程俯臥人字位，術(shù)中不更換體位，這是因為腎臟在俯臥位狀態(tài)下的活動較大程度受限，結(jié)石的位置相對固定，不易改變，具有更加穩(wěn)定的手術(shù)操作性。在此體位下，輸尿管軟鏡醫(yī)生和可視穿刺醫(yī)生可擁有獨立操作空間，互不影響，且通過雙顯示屏幕可監(jiān)測相互的手術(shù)情況，提高了手術(shù)的安全性。但是，該體位壓迫胸腔，導(dǎo)致胸腔壓力升高，下肢靜脈回流受阻，影響患者心肺功能，術(shù)后易出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，且麻醉過程中不易維持生命體征穩(wěn)定。本研究俯臥位組32例患者中手術(shù)時間最長為132 min，術(shù)后麻醉復(fù)蘇時間較長，未出現(xiàn)體位相關(guān)并發(fā)癥。因此，我們建議俯臥人字位手術(shù)時間控制在2 h以內(nèi)以及選擇心肺功能較好的患者。

綜上所述，對于≤2 cm復(fù)雜型腎下盞結(jié)石患者，俯臥人字位超聲引導(dǎo)下可視穿刺輔助輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種安全有效的手術(shù)選擇。