□ 王丹 WANG Dan 李壯 LI Zhuang 莫陶欣 MO Tao-xin 薛冬 XUE Dong

低風險死亡率指標可以在一定程度上反映醫(yī)療安全和服務質量，該指標在疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups)基礎上計算而來，最早由澳大利亞健康和福利協(xié)會建議用這一指標去比較和監(jiān)控醫(yī)院的診療服務水平[1]。本文將美國、英國、澳大利亞和中國應用低風險死亡率這一指標的情況進行對比研究，分析四國的管理經(jīng)驗，以期為我國更加完善低風險死亡率的應用提供借鑒。

資料與方法

利用文獻檢索法在PubMed、OvidMedline、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫上檢索美國、英國、澳大利亞及中國在“低風險死亡率”的發(fā)展過程、定義和在實踐中使用這一指標的相關研究。排除與“低風險死亡率”關聯(lián)不密切的研究和重復發(fā)表的文獻，檢索的文獻僅限于英文期刊論文和中文期刊論文。英文關鍵詞為hospital quality，low-mortality DRG，low risk DRG，patient safety indicator(PSI)；中文關鍵詞為醫(yī)院質量、低死亡率診斷相關組，低風險診斷相關組，病人安全指標。運用NoteExpress2 軟件對納入文獻進行統(tǒng)計分析。分析過程中建造一個結構性的文獻綜述來梳理獲得文獻在發(fā)展過程、指標定義、指標理論和應用等方面上的討論。

結果

通過檢索，最終得到與“低風險死亡率”密切相關的研究文獻19 篇，其中英文文獻12 篇，中文7 篇。各國在“低風險死亡率”指標的發(fā)展歷程、定義、研究目的及研究類型、研究對象和樣本數(shù)量上均有所差異。

1.指標發(fā)展歷程?！暗惋L險死亡率”的概念最早起源于美國。1989 年，在Hannan[2]的關于開發(fā)一種方法來查找出體現(xiàn)醫(yī)療服務質量問題相關病例的研究中提出了“低風險死亡率”的概念。在該研究中，一共包括11 個篩查指標，對紐約州的104 家急癥醫(yī)院1985―1986 年間的8109 例住院死亡病例進行分析，結果顯示“低風險死亡率”是11 個指標中最有效的。

2002 年和2008 年，“低風險死亡率”相繼被納入美國醫(yī)療研究與質量局開發(fā)的病人安全指標集(PSI)[3]和澳大利亞在此基礎上開發(fā)的符合本國編碼要求的病人安全指標集，以改進國家和地方的醫(yī)療質量。

2.指標定義?！暗惋L險死亡率”在四國間的指標定義有所不同(見表1)，美國醫(yī)療研究與質量局將其定義為：在18 歲及以上患者或產(chǎn)科患者的低死亡率(＜0.5%)診斷相關組(DRG)中每千出院人次中院內死亡人數(shù)，這其中排除了外傷、癌癥或免疫功能低下患者。英澳兩國的定義是在美國版本的基礎上發(fā)展而來。中國的相關研究起步較晚，2005 年在簡偉研[4]的研究中，引入了澳大利亞AR-DRGsv5.0 的分組邏輯，并在此基礎上逐漸產(chǎn)生了適應本國醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀的DRG 版本并定義了“低風險死亡率”。在一般情況下，“低風險死亡率”的分母是在診斷相關組中所有的全國死亡率小于0.5%的疾病診斷相關組，這其中包括了沒有記錄死亡人數(shù)的組別，分子是住院死亡人數(shù)?！暗惋L險死亡率”的計算還與不同國家所采用的ICD 編碼分類報告有關，美國“低風險死亡率”是利用ICD-9-CM 的數(shù)據(jù)開發(fā)的，其后升級為ICD-10-CM，而中國和英國對醫(yī)院診斷的編碼采用ICD-10，澳大利亞版本被修改成ICD-10-AM[5]。

表1 美英澳中四國對“低風險死亡率”指標定義

3.指標的研究類型。在Hannan 最先提出“低風險死亡率”概念之后，美英兩國研究主要著重于在理論上填補“低風險死亡率”在指標有效性研究中的空白，而這些研究大多數(shù)采用了回顧性研究設計。除此之外，研究焦點還包括應用于評價不同醫(yī)療組織的醫(yī)療和護理質量、指標隨時間的穩(wěn)定性等。

美國相關研究主要關注該指標的理論描述，包括3 項研究指標穩(wěn)定性和有效性的描述性研究、6 項研究該指標與其他醫(yī)療質量指標、醫(yī)療系統(tǒng)特征相關性的分析性研究。在指標穩(wěn)定性方面，2003 年，Romano[6]對全國1995—2000 年間的3600 萬例住院病例進行分析，描述了“低風險死亡率”隨時間的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)2000 年全國低風險死亡率是0.043%，在1995—2000 年間下降了10%。在指標有效性上，Sedman[7]和Scanlo[8]先后利用美國國家兒童醫(yī)院及相關醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)研究“低風險死亡率”在評價兒童醫(yī)療護理質量方面的有效性，結果均發(fā)現(xiàn)“低風險死亡率”在兒童醫(yī)療質量評價方面不是一個很好的指標，一是因為兒童?？茻o法運用DRGs方法做出合理分組，二是被劃入“低死亡風險組”的患兒有可能患有未查明的嚴重慢性疾病，或更容易因為其他因素造成死亡。在這兩項研究之后，“低風險死亡率”便不再被應用到評價兒童醫(yī)療質量中。

6 項指標相關性研究先后考察了“低風險死亡率”與其他醫(yī)療指標相關性，研究結果存在差異。2005 年Rosen 等人 研究PSI在退伍軍人健康管理局(The Veterans Health Administration，VA)數(shù)據(jù)中的適用性，結果顯示低風險死亡率與救治失敗率呈正相關[9]。2008 年，Weeks 等人在比較VA 系統(tǒng)內外的PSI 發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)低風險死亡率是唯一的在VA 系統(tǒng)中顯著高于非VA 系統(tǒng)的指標(0.35%vs0.07%)[10]，2005 年Miller 等人[11]在2071 個同時具有醫(yī)療機構認證聯(lián)合委員會(JCAHO)的認證分數(shù)和PSI數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構中調查兩者之間的相關性，結果證明JCAHO 認證分數(shù)和低風險死亡率之間沒有顯著的相關性；在研究570 萬兒童出院患者低風險死率與PSI 的相關性研究中發(fā)現(xiàn)，低風險死亡率會延長住院日(4.4 天)和增加住院費用(37890 美元)[12]。2008 年，Isaac[13]和他的同事研究在65 歲及以上的患者中，選定的PSI 和三個醫(yī)院質量衡量方法之間的關系，發(fā)現(xiàn)“低風險死亡率”與其他所有質量衡量方法有弱的并且經(jīng)常負相關的關系。2006 年，Thornlow[14]在其研究中指出醫(yī)院類型(教學、非教學)、所有權(政府/私立)或者郊區(qū)/城鎮(zhèn)狀態(tài)和在低死亡率診斷相關組的死亡沒有任何相關性。

英國的兩項低風險死亡率研究，分別是關注低風險死亡率隨時間變化的描述性研究和與其他醫(yī)療指標相關性的分析研究。Raleigh[15]在2008 年的研究中，得出英國在2003 年到2007 年低風險死亡率在逐年下降；Hutchinson[16]在其研究中，指出醫(yī)院標準化死亡率和發(fā)生低風險死亡情況之間沒有相關性。

中國的低風險死亡率研究起步較晚，關于其與其他質量管理指標之間的結構有效性研究尚處于空白階段。相關研究更著重于探討“低風險死亡率”的應用價值和如何糾正低風險死亡管理偏差。2012 年，王文鳳等[17]正式將低風險死亡管理引入醫(yī)療質量管理領域，指出低風險組病例能更準確地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療質量中可能存在的不足之處，并督促醫(yī)院持續(xù)質量改進。王鳳玲等[18]基于DRGs 分組計算死亡風險等級，在某三級甲等腫瘤醫(yī)院中進行科室間、專業(yè)間的橫向對比，說明了低風險死亡管理是提升醫(yī)療質量切實可行的切入點。中國學者研究表明，產(chǎn)生低風險死亡的原因有三類：一是病案首頁上，醫(yī)生對主要診斷、主要手術操作的選擇錯誤，這是造成“低風險死亡”問題發(fā)生的主要原因；二是編碼人員的編碼錯誤[19-20]。前兩種原因將本不屬于低風險組的病例歸入到低風險組，屬于歸組錯誤。第三類原因是關系到醫(yī)療質量改進的診療過程不足，主要體現(xiàn)在：各類評估不足(術前評估、化療評估)、各類監(jiān)測不足(術后監(jiān)測、日常檢查結果監(jiān)測)、診療行為不規(guī)范。

4.指標的研究數(shù)據(jù)來源及樣本量。美英兩國的研究數(shù)據(jù)來源多是從國家和地方的衛(wèi)生服務體系中選取，樣本量較多。11項研究分別選取了全國醫(yī)療研究與質量局數(shù)據(jù)、州住院數(shù)據(jù)、全國健康調查數(shù)據(jù)，研究對象包括普通患者人群、全國兒童和退伍軍人。研究樣本量最少為110 個兒童患者，而最多高達4001 萬病例。而在中國的七項研究中，研究范圍限于三級甲等醫(yī)院的患者之中，研究數(shù)量最多只有161732 例。

討論

1.“低風險死亡率”在中國得到了更廣泛的應用。因各國和組織關于“低風險死亡率”在納入標準、排除標準和編碼標準上有所不同，所以該指標并不適用于比較不同國家和組織之間的醫(yī)療質量水平。美國和澳大利亞以死亡率0.5%劃定納入標準，而中國以住院死亡率低于總體均值負一倍標準差作為標準，這種相對標準能夠更加靈活地納入診斷相關組、更準確地體現(xiàn)出低風險死亡相關組在總體中的位置。排除標準上，因為外傷、癌癥或免疫功能低下的病例往往死亡風險更高，美英澳三國故將這三種情況排除在外，而中國在病種上包括了這三種情況，排除了住院天數(shù)大于60 天的極端數(shù)據(jù)，這使得“低風險死亡率”可以在評價癌癥專科病例等方面得到更廣泛的應用。

2.“低風險死亡率”適合作為一種醫(yī)療質量篩查工具。美英澳三國的應用研究等注重在方法上探索“低風險死亡率”的有效性，采用的多是回顧性研究模式。美英兩國的研究指出，目前現(xiàn)有的研究證據(jù)尚不能證明“低風險死亡率”與其他醫(yī)療質量和安全衡量指標的相關性。但該指標仍具有作為一種篩查工具的實用性，使機構能夠快速而容易地找到反映醫(yī)療質量和安全的相關病例以便于更充分地調查。澳大利亞健康部門認為，在低死亡率診斷相關組的患者比在高死亡率診斷相關組死亡的患者更可能有病人的安全或與他們醫(yī)療服務相關的質量問題。在這個指標被用于不同醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)院之間的比較或被用來公共報告和績效付費之前，應該進行深入的分析性研究來驗證其有效性。

與美英澳三國相比，中國的相關研究起步較晚，研究目的主要為低風險死亡率在醫(yī)療質量管理中的應用及如何糾正“低風險死亡率”使其更準確地反映出醫(yī)療質量和安全的問題。中國應該同樣重視開展“低風險死亡率”的理論研究，以驗證其作為醫(yī)療質量評價指標的有效性。基于當前的文獻研究，“低風險死亡率”最合適的應用是作為一種質量篩查工具，以便醫(yī)療機構能快速容易地查找出反映醫(yī)療質量問題的病例記錄來做更詳細的調查[21]。

3.單一使用低風險死亡率不能有效反映規(guī)模較小醫(yī)院的醫(yī)療安全和質量水平。美英兩國的研究對象多是從各種全國性衛(wèi)生服務體系數(shù)據(jù)中提取，對象類型包括普通病人、軍人、老年人、兒童等多種類型和多種服務體系之間的評價，研究樣本較多。而目前中國的相關研究多是僅局限于回顧性研究單個綜合醫(yī)院1 ～2 年的低風險死亡數(shù)據(jù)，研究對象比較單一，樣本數(shù)量較少，低風險死亡病例較少，所以單一使用低風險死亡率不能有效反映規(guī)模較小醫(yī)院的醫(yī)療安全和質量水平[22]。

結論

本文基于以上文獻檢索和對比研究證實，“低風險死亡率”最合適的應用是作為一種質量篩查工具，以便醫(yī)療機構能夠更加快速容易地查找出反映醫(yī)療質量問題的病例來做更詳細的調查。隨著我國“低風險死亡率”研究的逐步成熟，建議進一步驗證“低風險死亡率”在醫(yī)療質量評價指標的有效性，擴大研究范圍和樣本數(shù)量，在區(qū)域衛(wèi)生服務體系、不同類別醫(yī)療機構之間開展研究，并將其應用逐步推廣。