□ 王丹 WANG Dan 李壯 LI Zhuang 莫陶欣 MO Tao-xin 薛冬 XUE Dong

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率指標(biāo)可以在一定程度上反映醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，該指標(biāo)在疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups)基礎(chǔ)上計(jì)算而來(lái)，最早由澳大利亞健康和福利協(xié)會(huì)建議用這一指標(biāo)去比較和監(jiān)控醫(yī)院的診療服務(wù)水平[1]。本文將美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞和中國(guó)應(yīng)用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率這一指標(biāo)的情況進(jìn)行對(duì)比研究，分析四國(guó)的管理經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)更加完善低風(fēng)險(xiǎn)死亡率的應(yīng)用提供借鑒。

資料與方法

利用文獻(xiàn)檢索法在PubMed、OvidMedline、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞及中國(guó)在“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”的發(fā)展過(guò)程、定義和在實(shí)踐中使用這一指標(biāo)的相關(guān)研究。排除與“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”關(guān)聯(lián)不密切的研究和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索的文獻(xiàn)僅限于英文期刊論文和中文期刊論文。英文關(guān)鍵詞為hospital quality，low-mortality DRG，low risk DRG，patient safety indicator(PSI)；中文關(guān)鍵詞為醫(yī)院質(zhì)量、低死亡率診斷相關(guān)組，低風(fēng)險(xiǎn)診斷相關(guān)組，病人安全指標(biāo)。運(yùn)用NoteExpress2 軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析過(guò)程中建造一個(gè)結(jié)構(gòu)性的文獻(xiàn)綜述來(lái)梳理獲得文獻(xiàn)在發(fā)展過(guò)程、指標(biāo)定義、指標(biāo)理論和應(yīng)用等方面上的討論。

結(jié)果

通過(guò)檢索，最終得到與“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”密切相關(guān)的研究文獻(xiàn)19 篇，其中英文文獻(xiàn)12 篇，中文7 篇。各國(guó)在“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”指標(biāo)的發(fā)展歷程、定義、研究目的及研究類(lèi)型、研究對(duì)象和樣本數(shù)量上均有所差異。

1.指標(biāo)發(fā)展歷程?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)死亡率”的概念最早起源于美國(guó)。1989 年，在Hannan[2]的關(guān)于開(kāi)發(fā)一種方法來(lái)查找出體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題相關(guān)病例的研究中提出了“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”的概念。在該研究中，一共包括11 個(gè)篩查指標(biāo)，對(duì)紐約州的104 家急癥醫(yī)院1985―1986 年間的8109 例住院死亡病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”是11 個(gè)指標(biāo)中最有效的。

2002 年和2008 年，“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”相繼被納入美國(guó)醫(yī)療研究與質(zhì)量局開(kāi)發(fā)的病人安全指標(biāo)集(PSI)[3]和澳大利亞在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的符合本國(guó)編碼要求的病人安全指標(biāo)集，以改進(jìn)國(guó)家和地方的醫(yī)療質(zhì)量。

2.指標(biāo)定義?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)死亡率”在四國(guó)間的指標(biāo)定義有所不同(見(jiàn)表1)，美國(guó)醫(yī)療研究與質(zhì)量局將其定義為：在18 歲及以上患者或產(chǎn)科患者的低死亡率(＜0.5%)診斷相關(guān)組(DRG)中每千出院人次中院內(nèi)死亡人數(shù)，這其中排除了外傷、癌癥或免疫功能低下患者。英澳兩國(guó)的定義是在美國(guó)版本的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。中國(guó)的相關(guān)研究起步較晚，2005 年在簡(jiǎn)偉研[4]的研究中，引入了澳大利亞AR-DRGsv5.0 的分組邏輯，并在此基礎(chǔ)上逐漸產(chǎn)生了適應(yīng)本國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的DRG 版本并定義了“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”。在一般情況下，“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”的分母是在診斷相關(guān)組中所有的全國(guó)死亡率小于0.5%的疾病診斷相關(guān)組，這其中包括了沒(méi)有記錄死亡人數(shù)的組別，分子是住院死亡人數(shù)?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)死亡率”的計(jì)算還與不同國(guó)家所采用的ICD 編碼分類(lèi)報(bào)告有關(guān)，美國(guó)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”是利用ICD-9-CM 的數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的，其后升級(jí)為ICD-10-CM，而中國(guó)和英國(guó)對(duì)醫(yī)院診斷的編碼采用ICD-10，澳大利亞版本被修改成ICD-10-AM[5]。

表1 美英澳中四國(guó)對(duì)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”指標(biāo)定義

3.指標(biāo)的研究類(lèi)型。在Hannan 最先提出“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”概念之后，美英兩國(guó)研究主要著重于在理論上填補(bǔ)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”在指標(biāo)有效性研究中的空白，而這些研究大多數(shù)采用了回顧性研究設(shè)計(jì)。除此之外，研究焦點(diǎn)還包括應(yīng)用于評(píng)價(jià)不同醫(yī)療組織的醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量、指標(biāo)隨時(shí)間的穩(wěn)定性等。

美國(guó)相關(guān)研究主要關(guān)注該指標(biāo)的理論描述，包括3 項(xiàng)研究指標(biāo)穩(wěn)定性和有效性的描述性研究、6 項(xiàng)研究該指標(biāo)與其他醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療系統(tǒng)特征相關(guān)性的分析性研究。在指標(biāo)穩(wěn)定性方面，2003 年，Romano[6]對(duì)全國(guó)1995—2000 年間的3600 萬(wàn)例住院病例進(jìn)行分析，描述了“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”隨時(shí)間的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)2000 年全國(guó)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率是0.043%，在1995—2000 年間下降了10%。在指標(biāo)有效性上，Sedman[7]和Scanlo[8]先后利用美國(guó)國(guó)家兒童醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)研究“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”在評(píng)價(jià)兒童醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面的有效性，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”在兒童醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方面不是一個(gè)很好的指標(biāo)，一是因?yàn)閮和瘜?zhuān)科無(wú)法運(yùn)用DRGs方法做出合理分組，二是被劃入“低死亡風(fēng)險(xiǎn)組”的患兒有可能患有未查明的嚴(yán)重慢性疾病，或更容易因?yàn)槠渌蛩卦斐伤劳?。在這兩項(xiàng)研究之后，“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”便不再被應(yīng)用到評(píng)價(jià)兒童醫(yī)療質(zhì)量中。

6 項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性研究先后考察了“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”與其他醫(yī)療指標(biāo)相關(guān)性，研究結(jié)果存在差異。2005 年Rosen 等人 研究PSI在退伍軍人健康管理局(The Veterans Health Administration，VA)數(shù)據(jù)中的適用性，結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)死亡率與救治失敗率呈正相關(guān)[9]。2008 年，Weeks 等人在比較VA 系統(tǒng)內(nèi)外的PSI 發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率是唯一的在VA 系統(tǒng)中顯著高于非VA 系統(tǒng)的指標(biāo)(0.35%vs0.07%)[10]，2005 年Miller 等人[11]在2071 個(gè)同時(shí)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)的認(rèn)證分?jǐn)?shù)和PSI數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中調(diào)查兩者之間的相關(guān)性，結(jié)果證明JCAHO 認(rèn)證分?jǐn)?shù)和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性；在研究570 萬(wàn)兒童出院患者低風(fēng)險(xiǎn)死率與PSI 的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率會(huì)延長(zhǎng)住院日(4.4 天)和增加住院費(fèi)用(37890 美元)[12]。2008 年，Isaac[13]和他的同事研究在65 歲及以上的患者中，選定的PSI 和三個(gè)醫(yī)院質(zhì)量衡量方法之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”與其他所有質(zhì)量衡量方法有弱的并且經(jīng)常負(fù)相關(guān)的關(guān)系。2006 年，Thornlow[14]在其研究中指出醫(yī)院類(lèi)型(教學(xué)、非教學(xué))、所有權(quán)(政府/私立)或者郊區(qū)/城鎮(zhèn)狀態(tài)和在低死亡率診斷相關(guān)組的死亡沒(méi)有任何相關(guān)性。

英國(guó)的兩項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率研究，分別是關(guān)注低風(fēng)險(xiǎn)死亡率隨時(shí)間變化的描述性研究和與其他醫(yī)療指標(biāo)相關(guān)性的分析研究。Raleigh[15]在2008 年的研究中，得出英國(guó)在2003 年到2007 年低風(fēng)險(xiǎn)死亡率在逐年下降；Hutchinson[16]在其研究中，指出醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化死亡率和發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)死亡情況之間沒(méi)有相關(guān)性。

中國(guó)的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率研究起步較晚，關(guān)于其與其他質(zhì)量管理指標(biāo)之間的結(jié)構(gòu)有效性研究尚處于空白階段。相關(guān)研究更著重于探討“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”的應(yīng)用價(jià)值和如何糾正低風(fēng)險(xiǎn)死亡管理偏差。2012 年，王文鳳等[17]正式將低風(fēng)險(xiǎn)死亡管理引入醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，指出低風(fēng)險(xiǎn)組病例能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量中可能存在的不足之處，并督促醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。王鳳玲等[18]基于DRGs 分組計(jì)算死亡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，在某三級(jí)甲等腫瘤醫(yī)院中進(jìn)行科室間、專(zhuān)業(yè)間的橫向?qū)Ρ?，說(shuō)明了低風(fēng)險(xiǎn)死亡管理是提升醫(yī)療質(zhì)量切實(shí)可行的切入點(diǎn)。中國(guó)學(xué)者研究表明，產(chǎn)生低風(fēng)險(xiǎn)死亡的原因有三類(lèi)：一是病案首頁(yè)上，醫(yī)生對(duì)主要診斷、主要手術(shù)操作的選擇錯(cuò)誤，這是造成“低風(fēng)險(xiǎn)死亡”問(wèn)題發(fā)生的主要原因；二是編碼人員的編碼錯(cuò)誤[19-20]。前兩種原因?qū)⒈静粚儆诘惋L(fēng)險(xiǎn)組的病例歸入到低風(fēng)險(xiǎn)組，屬于歸組錯(cuò)誤。第三類(lèi)原因是關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的診療過(guò)程不足，主要體現(xiàn)在：各類(lèi)評(píng)估不足(術(shù)前評(píng)估、化療評(píng)估)、各類(lèi)監(jiān)測(cè)不足(術(shù)后監(jiān)測(cè)、日常檢查結(jié)果監(jiān)測(cè))、診療行為不規(guī)范。

4.指標(biāo)的研究數(shù)據(jù)來(lái)源及樣本量。美英兩國(guó)的研究數(shù)據(jù)來(lái)源多是從國(guó)家和地方的衛(wèi)生服務(wù)體系中選取，樣本量較多。11項(xiàng)研究分別選取了全國(guó)醫(yī)療研究與質(zhì)量局?jǐn)?shù)據(jù)、州住院數(shù)據(jù)、全國(guó)健康調(diào)查數(shù)據(jù)，研究對(duì)象包括普通患者人群、全國(guó)兒童和退伍軍人。研究樣本量最少為110 個(gè)兒童患者，而最多高達(dá)4001 萬(wàn)病例。而在中國(guó)的七項(xiàng)研究中，研究范圍限于三級(jí)甲等醫(yī)院的患者之中，研究數(shù)量最多只有161732 例。

討論

1.“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”在中國(guó)得到了更廣泛的應(yīng)用。因各國(guó)和組織關(guān)于“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”在納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)和編碼標(biāo)準(zhǔn)上有所不同，所以該指標(biāo)并不適用于比較不同國(guó)家和組織之間的醫(yī)療質(zhì)量水平。美國(guó)和澳大利亞以死亡率0.5%劃定納入標(biāo)準(zhǔn)，而中國(guó)以住院死亡率低于總體均值負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差作為標(biāo)準(zhǔn)，這種相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)能夠更加靈活地納入診斷相關(guān)組、更準(zhǔn)確地體現(xiàn)出低風(fēng)險(xiǎn)死亡相關(guān)組在總體中的位置。排除標(biāo)準(zhǔn)上，因?yàn)橥鈧?、癌癥或免疫功能低下的病例往往死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，美英澳三國(guó)故將這三種情況排除在外，而中國(guó)在病種上包括了這三種情況，排除了住院天數(shù)大于60 天的極端數(shù)據(jù)，這使得“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”可以在評(píng)價(jià)癌癥專(zhuān)科病例等方面得到更廣泛的應(yīng)用。

2.“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”適合作為一種醫(yī)療質(zhì)量篩查工具。美英澳三國(guó)的應(yīng)用研究等注重在方法上探索“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”的有效性，采用的多是回顧性研究模式。美英兩國(guó)的研究指出，目前現(xiàn)有的研究證據(jù)尚不能證明“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”與其他醫(yī)療質(zhì)量和安全衡量指標(biāo)的相關(guān)性。但該指標(biāo)仍具有作為一種篩查工具的實(shí)用性，使機(jī)構(gòu)能夠快速而容易地找到反映醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)病例以便于更充分地調(diào)查。澳大利亞健康部門(mén)認(rèn)為，在低死亡率診斷相關(guān)組的患者比在高死亡率診斷相關(guān)組死亡的患者更可能有病人的安全或與他們醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的質(zhì)量問(wèn)題。在這個(gè)指標(biāo)被用于不同醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)院之間的比較或被用來(lái)公共報(bào)告和績(jī)效付費(fèi)之前，應(yīng)該進(jìn)行深入的分析性研究來(lái)驗(yàn)證其有效性。

與美英澳三國(guó)相比，中國(guó)的相關(guān)研究起步較晚，研究目的主要為低風(fēng)險(xiǎn)死亡率在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用及如何糾正“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”使其更準(zhǔn)確地反映出醫(yī)療質(zhì)量和安全的問(wèn)題。中國(guó)應(yīng)該同樣重視開(kāi)展“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”的理論研究，以驗(yàn)證其作為醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效性?；诋?dāng)前的文獻(xiàn)研究，“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”最合適的應(yīng)用是作為一種質(zhì)量篩查工具，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)能快速容易地查找出反映醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的病例記錄來(lái)做更詳細(xì)的調(diào)查[21]。

3.單一使用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率不能有效反映規(guī)模較小醫(yī)院的醫(yī)療安全和質(zhì)量水平。美英兩國(guó)的研究對(duì)象多是從各種全國(guó)性衛(wèi)生服務(wù)體系數(shù)據(jù)中提取，對(duì)象類(lèi)型包括普通病人、軍人、老年人、兒童等多種類(lèi)型和多種服務(wù)體系之間的評(píng)價(jià)，研究樣本較多。而目前中國(guó)的相關(guān)研究多是僅局限于回顧性研究單個(gè)綜合醫(yī)院1 ～2 年的低風(fēng)險(xiǎn)死亡數(shù)據(jù)，研究對(duì)象比較單一，樣本數(shù)量較少，低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例較少，所以單一使用低風(fēng)險(xiǎn)死亡率不能有效反映規(guī)模較小醫(yī)院的醫(yī)療安全和質(zhì)量水平[22]。

結(jié)論

本文基于以上文獻(xiàn)檢索和對(duì)比研究證實(shí)，“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”最合適的應(yīng)用是作為一種質(zhì)量篩查工具，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更加快速容易地查找出反映醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的病例來(lái)做更詳細(xì)的調(diào)查。隨著我國(guó)“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”研究的逐步成熟，建議進(jìn)一步驗(yàn)證“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效性，擴(kuò)大研究范圍和樣本數(shù)量，在區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展研究，并將其應(yīng)用逐步推廣。