彭 彪，林葉遠(yuǎn)，李天杰，李 松，申吉泓

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)定義為任何陰道隔室的下降[1]，作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，困擾著50%的50歲及50歲以上的女性[2]。據(jù)報(bào)道，造成POP的原因較多，包括年齡、種族、胎次、分娩方式、腸功能失調(diào)、結(jié)締組織疾病、肥胖、吸煙和家族史等[3]。POP的治療方案包括保守治療和手術(shù)治療，輕度POP主要采取保守治療(調(diào)整生活方式、盆底肌訓(xùn)練)，中重度POP主要采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療主要包括陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)、陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，隨著合成材料的廣泛運(yùn)用，手術(shù)治療的方案也變得多樣化。本研究主要通過分析POP的危險(xiǎn)因素對(duì)云南地區(qū)POP發(fā)病率的影響，為當(dāng)?shù)豍OP的預(yù)防提供依據(jù)，以期提高對(duì)POP的預(yù)警及早期診治水平，從而提供更多的、更有效的治療措施，而不僅僅局限于手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年1月1日至2019年1月1日昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的因確診為POP入院行子宮切除術(shù)+盆底重建的患者85例，將其設(shè)為POP組。將同期在我院接受全子宮切除術(shù)的良性、惡性或癌前婦科疾病的72例患者作為非POP組。非POP組手術(shù)前在醫(yī)院進(jìn)行婦科檢查排除了POP。

1.2 方法收集兩組患者的一般資料，包括年齡、陰道分娩次數(shù)及妊娠次數(shù)、是否絕經(jīng)、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病、引起腹壓增加的疾病，將收集的資料進(jìn)行對(duì)比及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。由2名及以上參與者對(duì)資料進(jìn)行確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析。卡方檢驗(yàn)和單因素分析中，P<0.1表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素分析中，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料及POP危險(xiǎn)因素的卡方檢驗(yàn)以POP的有無(wú)作為因變量，年齡、BMI、陰道分娩次數(shù)、絕經(jīng)與否、是否患有高血壓作為自變量，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。POP組與非POP組在年齡、BMI、陰道分娩次數(shù)、是否絕經(jīng)中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1，表1)。

2.2 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸單因素分析以POP的有無(wú)作為因變量，年齡、BMI、陰道分娩次數(shù)、絕經(jīng)與否、是否患有高血壓作為自變量，采用Logistic回歸進(jìn)行單因素分析。66～83歲為參考組，32～46歲和47～51歲的婦女發(fā)生POP的概率分別為66～83歲的0.147和0.109倍(P<0.1)，而52～65歲與66～83歲相比差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以 BMI≥24為參考組，發(fā)現(xiàn)BMI<24的婦女發(fā)生POP的概率為BMI≥24的0.52倍(P<0.1)；以陰道分娩0～3次為參考組，發(fā)現(xiàn)陰道分娩4～8次的婦女發(fā)生POP的概率為陰道分娩0～3次的13.451倍(P<0.1)；以未絕經(jīng)作為參考組，絕經(jīng)婦女發(fā)生POP的概率是未絕經(jīng)婦女的8.591倍(P<0.1)；分析是否有高血壓與POP的關(guān)系，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病、引起腹壓增加的疾病因?yàn)槭占瘮?shù)據(jù)的數(shù)量不夠，因此未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(表2)。

表1 POP危險(xiǎn)因素的卡方檢驗(yàn)[例(%)]

2.3 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸多因素分析將Logistic回歸單因素分析中P<0.1的自變量納入Logistic回歸多因素分析。陰道分娩4～8次的婦女發(fā)生POP的概率是陰道分娩0～3次的16.528倍(P<0.05)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；絕經(jīng)婦女發(fā)生POP的概率是未絕經(jīng)婦女的9.522倍(P<0.05)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而年齡及BMI于多因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸單因素分析(陰道分娩0～3次)目前我國(guó)生育4胎以上的婦女越來(lái)越少，所以本研究對(duì)生育0～3胎的女性之間進(jìn)行分析比較。同樣以POP的有無(wú)作為因變量，年齡、BMI、陰道分娩次數(shù)(0～3次)、絕經(jīng)與否、是否患有高血壓作為自變量，采用Logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析。以陰道分娩次數(shù)3次為參考組，發(fā)現(xiàn)陰道分娩2次的婦女發(fā)生POP的概率為陰道分娩3次的0.191倍(P<0.1)；以未絕經(jīng)作為參考組，已絕經(jīng)婦女發(fā)生POP的概率是未絕經(jīng)婦女的9.744倍(P<0.1)；分析年齡、BMI及是否有高血壓與POP的關(guān)系，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表3 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸多因素分析

表4 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸單因素分析(陰道分娩0～3次)

2.5 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸多因素分析(陰道分娩0～3次)將 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸單因素分析(陰道分娩0～3次)中P<0.1的自變量納入Logistic回歸多因素分析。對(duì)于分娩次數(shù)在0～3次的患者，絕經(jīng)婦女發(fā)生POP的概率是未絕經(jīng)婦女的5.338倍(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而分娩次數(shù)在多因素分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 POP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸多因素分析(陰道分娩0～3次)

3 討 論

年齡增長(zhǎng)被廣泛認(rèn)為是POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)、自身機(jī)能的退化、神經(jīng)功能的喪失和肌纖維總數(shù)的減少，盆底肌肉、神經(jīng)及韌帶功能下降，引起盆底松弛，容易發(fā)生POP。有研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)POP的風(fēng)險(xiǎn)至少增加1.02倍[4]。盡管在早期研究中年齡被認(rèn)為是POP的危險(xiǎn)因素，但年齡與POP之間的關(guān)系卻與生理性衰老、雌激素過少和泌尿生殖道衰老的所有跡象相關(guān)聯(lián)[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)年齡段與POP發(fā)生之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槭占臉颖玖刻?，也可能與絕經(jīng)后雌激素減少有關(guān)。

VERGELDT等[6]在2015年對(duì)POP的評(píng)論中指出，BMI是原發(fā)POP的重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。內(nèi)臟脂肪沉積會(huì)導(dǎo)致腹腔壓力變大，盆底組織長(zhǎng)期受到擠壓；肌肉脂肪沉積會(huì)導(dǎo)致骨盆底肌肉的衰弱，進(jìn)而引起盆底松弛。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示，肥胖和超重的女性發(fā)生POP的概率分別為BMI正常女性的1.36倍和1.47倍[7]。但本次研究發(fā)現(xiàn)BMI與POP發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槭占瘶颖玖刻俚木壒省?/p>

絕經(jīng)后雌激素水平降低，盆底血管變細(xì)，血液供應(yīng)減少，膠原蛋白合成減少，組織的修復(fù)受到損害，容易造成盆底組織松弛。有學(xué)者用動(dòng)態(tài)磁共振成像評(píng)估絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女POP的患病率，結(jié)果提示POP患病率在絕經(jīng)后婦女中較高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)婦女發(fā)生POP的風(fēng)險(xiǎn)是未絕經(jīng)婦女的9.522倍；而對(duì)于分娩次數(shù)在0～3次的患者，絕經(jīng)婦女發(fā)生POP的概率是未絕經(jīng)婦女的5.338倍。

妊娠和分娩被認(rèn)為是POP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著孕期的延長(zhǎng)，胎兒體積的增大、羊水的增多及子宮的增大，導(dǎo)致腹壓的增加；妊娠期隨著胎兒的長(zhǎng)大和羊水量的增多，胎頭會(huì)直接壓迫和牽拉盆底肌肉及神經(jīng)肌肉接頭部分，引起骨盆底肌肉強(qiáng)度及支撐力度的降低，括約肌功能下降，造成盆底組織松弛。有研究發(fā)現(xiàn)，與自然或器械輔助陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)是保護(hù)性的[9]。陰道分娩會(huì)損傷肛提肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、韌帶，并增加肛提肌裂孔的尺寸，這些傷害可能在陰道分娩后持續(xù)存在，并導(dǎo)致尿失禁和POP的持續(xù)發(fā)展[10]。每增加1次陰道分娩，就會(huì)增加POP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與骨盆支持結(jié)構(gòu)反復(fù)創(chuàng)傷有關(guān)。有研究顯示[11]，分娩5次或以上會(huì)使Ⅱ～Ⅳ期POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10倍，使嚴(yán)重POP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。這反映出過度拉伸、撕裂和多次分娩是POP發(fā)展的主要產(chǎn)科誘因[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩4～8次的婦女發(fā)生POP的概率是陰道分娩0～3次的16.528倍；而對(duì)于分娩0～3次的婦女，未發(fā)現(xiàn)分娩次數(shù)與POP的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，可能需要收集更多數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

便秘、哮喘、高血壓及糖尿病等的合并癥已作為POP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。便秘、哮喘會(huì)引起腹壓增加，持續(xù)性的腹壓增加會(huì)導(dǎo)致盆底組織持續(xù)受壓，導(dǎo)致盆底組織損傷。AMSELEM等[13]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在盆底損傷的女性中，有31%的女性有便秘，而沒有盆底損傷的女性中僅有16%的女性有便秘。高血壓及糖尿病合并的微血管損傷和神經(jīng)損傷，類似于引起視網(wǎng)膜病變、腎病和周圍神經(jīng)病變的疾病過程，可能會(huì)導(dǎo)致盆底松弛。有研究顯示，僅高血壓和僅糖尿病不會(huì)增加POP的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)伴有高血壓和糖尿病會(huì)使POP風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍[4]。本研究中，高血壓、糖尿病、引起腹壓增加的疾病未發(fā)現(xiàn)與POP的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，可能是因?yàn)槭占瘮?shù)據(jù)的數(shù)量不夠。

綜上所述，諸多因素如陰道分娩次數(shù)增加、絕經(jīng)、BMI增高、年齡增加等可通過損傷盆底韌帶、肌肉及神經(jīng)而導(dǎo)致盆底組織松弛。對(duì)于不可控制的危險(xiǎn)因素(如年齡、陰道分娩)，目前暫無(wú)較好的預(yù)防方法。對(duì)于BMI過高的女性給予減肥治療，絕經(jīng)后婦女給予局部雌激素治療等措施，著重開展本病的預(yù)防工作。